ESTESIONEUROBLASTOMA, UN TUMOR RARO: SERIE DE CASOS COMPARATIVA Y REVISIÓN DE LA LITERATURA INGLÉS: ESTHESIONEUROBLASTOMA, A RARE TUMOR: COMPARTIVE CASE SERIES AND REVIEW OF LITERATURE

AUTORES:
Dr.  Luis Humberto Govea Camacho **
Dr. Ramiro Chávez Montoya ***
Dra. Adriana Ortiz Zavala *
Dra. Nidia Karina Bermúdez Tirado *
Dr. Oscar Martínez Aguirre *
Dr. Julio César Palacios López *
**Jefe de Servicio y Médico Adscrito al Servicio Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS
***Médico Adscrito al Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS
*Médicos Residentes de la Especialidad de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS
Autor de correspondencia:
Ortiz Zavala Adriana
Dirección:
Av. Belisario Domínguez #1000, Col. Independencia Oriente, Código postal 44340, Guadalajara, Jalisco, México. Teléfono: 3314660098. Fax 3314660098
Correo Electrónico: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.
No se contó con fuentes de financiamiento para la realización de este reporte.
Agradecemos de antemano su tiempo y consideración dedicado a la evaluación del manuscrito, que realizamos con el fin de contribuir a la comunidad científica de México
Resumen
El estesioneuroblastoma (ENB) es una neoplasita rara, agresiva y maligna derivada de las células de la cresta neural de la cavidad nasal superior. También es llamado neuroblastoma olfatorio o carcinoma neuroendocrino. ENB tiene una tasa de incidencia de 0.4 por millón y compone menos del 3% de los tumores malignos nasosinusales. Se caracteriza por un patrón de lento crecimiento, invasión local y recurrencias locales. Entre las opciones de tratamiento se encuentran la escisión quirúrgica o cirugía + radioterapia. En este estudio se reportan 3 casos clínicos de estesioneuroblastomas diagnosticados y tratados en el hospital de especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente tratados con manejo quirúrgico único, así como manejo combinado. La literatura para estesioneuroblastoma, la evolución y el tratamiento del tumor se discuten también.
Palabras Clave: tumor nasal, estesioneuroblastoma, neuroblastoma olfatorio
 
Abstract
The esthesioneuroblastoma (ENB) is a rare, agressive, malignant neoplasm derived within neural crest celles from de upper nasal cavitiy. Is also known as olfactory neuroblastoma o neuroendocrine carcinoma.  ENB has an incidence rate of 0.4 per million and accounts for 3% of all sinonasal amlignant tumors. It is characterized by a pattern of slow growth, local invasion and local recurrences. Treatment options are surgical excision o surgery +radiotherapy . The study reports 3 cases of ENB diagnosed and treated at specialities hospital of Centro Medico Nacional de Occidente tretated with only surgical treatment or combined. The literature for ENB, evolution and treatment of the tumer are also discussed.
Key words: nasal tumor, esthesioneuroblastoma, olfactory neuroblastoma
 
INTRODUCCIÓN
El estesioneuroblastoma o neuroblastoma olfatorio, es un tumor poco frecuente y representa 1.2 % de los tumores malignos. Es de origen embrionario derivado de los neuroblastos, tiene origen en las ramificaciones nasales del sistema sensorial olfatorio asentado en el epitelio respiratorio neuroectodérmico localizado en la lámina cribosa, parte superior del septum, cornetes superiores, con extensión a base de cráneo e intracraneal.1. Tiene una incidencia bimodal con un pico durante la adolescencia y el segundo de mayor importancia durante la tercera a quinta décadas de la vida. Ambos sexos son igualmente afectados. Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y varían con la extensión: obstrucción nasal, epistaxis, hiposmia, cefalea, exoftalmos (Cuadro 1)2,3 La presentación más común es la de crecimiento polipoide que causa epistaxis u obstrucción nasal con anosmia. Es un tumor invasivo y localmente infiltrante con extensión intracraneal en 30-40% de los casos, frecuentemente origina metástasis regionales y a distancia. El compromiso de la lámina cribiforme es tan típico que en su ausencia debe dudarse el diagnóstico4,5. El diagnóstico se confirma por histopatología con inmunohistoquímica y su estadificación está basada según la clasificación de Kadish (Cuadro 2), comúnmente los pacientes son diagnosticados en estadios avanzados o Kadish C. La base del tratamiento es quirúrgica seguida de radioterapia.6 A continuación se presentan 3 casos clínicos de estesioneuroblastomas diagnosticados y tratados en nuestro hospital de especialidades.
 
Caso número 1
Paciente masculino de 37 años quien niega antecedentes de interés. Inició su padecimiento actual en septiembre de 2019 con epistaxis espontánea e intermitente de fosa nasal derecha, durante la exploración física se evidenció mediante rinoscopia epistaxis por fosa nasal derecha y tumor nasal ipsilateral que ameritó la colocación de taponamiento nasal anterior. Se realizó tomografía simple y contrastada de nariz y senos paranasales en la cual se apreció una ocupación de fosa nasal derecha, meato medio, seno maxilar, celdillas etmoidales anterior y seno esfenoidal derecho, de una densidad similar a tejidos blandos. (Figura 1.) También se realizó una resonancia magnética nuclear con gadolinio de nariz y senos paranasales en noviembre de 2019, en la que se observaba una masa hiperintensa e hipercaptante en todas las fases, que ocupaba distintos segmentos olfatorios: meato nasal común, meato nasal medio, cornete inferior, medio y superior y celdillas etmoidales anteriores, la cual medía 51mm x 12mm x 35mm, sin infiltrar estructuras vecinas. (Figura 2).
 
Se inició protocolo de estudio y prequirúrgico en nuestra unidad, se realizó en quirófano hemostasia quirúrgica más toma de biopsia del tumor nasal sin incidencias ni complicaciones. El reporte histopatológico resultó compatible con neuroblastoma olfatorio grado 2-3. (Figura 3) Se realizó nueva tomografía contrastada de nariz y senos paranasales en donde se observó tumoración en fosa nasal derecha que abarcaba desde el área II hasta el área IV de Cottle y que ocasionó desviación de septum hacia el lado izquierdo. Dicha tumoración invadía seno maxilar, celdillas etmoidales anteriores y posteriores ipsilaterales a la tumoración, ocasionando lisis de estos. Seno esfenoidal libre y sin aparente invasión intracraneal. (Figura 4).
 
Se solicitó turno quirúrgico, en donde se realizó meatotomía derecha, etmoidectomía anterior y posterior derechas, esfenoidectomía derecha, DRAF 2B derecho y biopsia excisional de tumor nasal. Durante la cirugía se apreció un tumoración friable y sangrante, que infiltraba la totalidad de cornete medio. El seno frontal y las celdillas etmoidales derechas estaban ocupadas y sin presencia de tumoración. La pared nasal lateral, septum, seno maxilar y seno esfenoidal se encontraban libres. (Figura 5).
 
En su periodo postquirúrgico inmediato y mediato cursó con buena evolución clínica, sin complicaciones posteriores. Se decidió tratamiento con radiación con un total de 70 Gy en 30 sesiones, paciente continúa sin datos de recurrencia hasta estudio de control en 2020. (Figura 6)
 
Caso número 2
Se presenta el caso de un paciente femenino de 56 años, con antecedente de psoriasis y liquen crónico, quien refiere iniciar su padecimiento con obstrucción nasal derecha de aproximadamente 3 años de evolución, progresiva, acompañada de hiposmia y episodios de epistaxis intermitentes autolimitadas en un inicio, tornándose constantes y de difícil control por lo que acude a valoración a otorrinolaringología.
 
A la exploración física, destaca la presencia de un tumor el cual ocupa la totalidad de la fosa nasal derecha, rosada, irregular y con presencia de fibrina en su superficie.  Se identificó hiposmia asociada, con agudeza visual y movimientos oculares y faciales sin alteraciones.
En la tomografía contrastada de nariz y senos paranasales, se identificó una masa con isodensidad similar a tejidos blandos que ocupaba la totalidad de la fosa nasal derecha, con realce importante al contraste, con aparente extensión hacia celdillas etmoidales anteriores y seno frontal derecho, sin evidencia de lisis ósea y estructuras orbitarias aparentemente respetadas (Figura 7).
 
Se realiza resección endoscópica de tumor nasal, Draft IIA, esfenoidoctomia y etmoidectomia anterior y posterior, turbinectomia media y meatotomia media derecha. Se encontró un tumor de consistencia blanda con áreas más sólidas, de coloración violácea con áreas rojizas y grisáceas, friable, que ocupaba la totalidad del vestíbulo nasal y se extendía hasta piso nasal y coana, insertado en pared lateral a nivel de lámina papirácea, la cual se encontraba lisada casi en su totalidad, únicamente la porción anterior se encontraba respetada, y con dehiscencia en periorbita de aproximadamente 3mm. Así mismo, se insertaba en techo etmoidal hacia porción posterior de receso del frontal, en íntima relación con fóvea etmoidal donde se identificó defecto óseo de aproximadamente 1 x 0.8 cm sin evidenciarse salida de líquido cefalorraquídeo. El seno maxilar respectado y el rostrum del esfenoides se encontraban respetado.
El resultado histopatológico reportó Neuroblastoma Olfatorio Grado III de Hyams con necrosis de un 30% e invasión vascular florida (Figura 8) (Cuadro 3). La paciente fue tratada con radioterapia de haz externo 3D con dosis total de 54Gy. No se reportan datos de recurrencia hasta el 2020, continúa sin embargo en seguimiento por servicio de oncología.
 
Caso número 3
Masculino de 37 años de edad, sin toxicomanías o consumo de alcohol y tabaco, de ocupación pintor con aerosoles, sin enfermedades crónico-degenerativas. Inicia su padecimiento en enero del 2018 con hiposmia además de dolor nasal, agregándose episodios de epistaxis autolimitadas en repetidas ocasiones. En julio del 2018 presentó visión borrosa en ojo izquierdo sin atención médica. En noviembre de ese mismo año acude a valoración médica donde a través de imagenología se diagnostica un tumor nasal, en enero de 2019 se valora otorrinolaringología por epistaxis izquierda, el tumor macroscópicamente se apreciaba rojiza, de bordes irregulares, no sangrante, ocupaba la totalidad de la fosa nasal izquierda y desplazaba el septum hacia contralateral, era friable, con placas de fibrina en su superficie, de bordes irregulares, friable, con zonas hemorrágicas, no permite visualización del resto de estructuras.  Se obtiene tomografía que reporta tumor de isodensidad a partes blandas, bordes son mal definidos y predominantemente localizado en fosa nasal izquierda con erosión del septum cartilaginoso, se extendía en sentido posterior tomando nasofaringe y extendiéndose hacia seno esfenoidal provocando erosión de la arquitectura del seno esfenoidal, de alas mayores, cuerpo esfenoidal, clivus de apex petrosos (involucrando canal carotídeo) celdillas etmoidales posteriores. Erosiona así mismo la pared posterior y lateral del seno maxilar de forma parcial. Condiciona obstrucción total de las celdillas etmoidales posteriores bilateralmente (se observa moco). Se observa comportamiento tumoral expansivo. (figura 9)
 
Se realiza resonancia magnética observando frontal ocupado por imagen hiperintensa heterogénea con realce al contraste, se observa extensión hacia la fosa craneal anterior condicionando discreto desplazamiento del lóbulo frontal en sentido superior, sugiriendo disrupción de la lámina cribosa (figura 10). Fosa nasal izquierda ocupada por lesión previamente descrita con realce heterogéneo al contraste con desplazamiento del septum hacia contralateral, paredes del seno maxilar con engrosamiento de mucosa, músculos extraoculares y órbita aparentemente respetados. Se concluye que el tumor si presenta invasión intracraneal aparentemente extradural, hacia el lóbulo frontal. Se realizó procedimiento endoscópico con ayuda de equipo de neuronavegación, mediante endoscopia con lente rígido de 0° y 30° donde se observó en fosa nasal derecha, septum  desplazado contactante y obstructivo con limitación de exploración completa tejido polipoideo proveniente de inserción (axila de cornete medio derecho) así mismo en fosa nasal izquierda se observa tumoración de coloración rojiza, con zonas de fibrina, bordes irregulares, friable ocupando la totalidad de la fosa nasal izquierda. Se realiza etmoidectomía anterior y posterior derecha mediante microdebridador derecho. Se realiza técnica debulking o citoreducción de tumor nasal y cauterización de tumoración con cauterio bipolar. Se realizó septectomía posterior por fosa nasal derecha e izquierda. Se retiró mucosa olfatoria de fosa nasal izquierda a nivel de lámina cribosa retirando filetes del bulbo olfatorio. Posteriormente se realiza Draf III o cirugía de lothrop, se toma biopsia incisional del tumor para muestra transquirúrgica. Se retira tumoración desde pared lateral nasal siguiéndolo hasta la porción más posterior de la cavidad nasal o base de cráneo en la cual tenía su inserción. Se observa defecto a nivel de fosa olfatoria izquierda a través del cual se observa herniación de duramadre con aparente infiltración tumoral la cual se deseca dejando duramadre sin lesiones aparentes, expuesta e integra. Se cierra defecto óseo en fosa olfatoria con duragen – grasa abdominal – durageln– tisseell.
 
La biopsia transquirurgica reportó lóbulos de células rodeadas por estroma con abundante vascularización creando septos fibrovasculares. Células Pequeñas, redondas y azules, pseudorrosetas de homer Wright (figura 11).
 
Posteriormente se envía al servicio de radiooncología quienes por clasificación de kadish “C” y por presencia de extensión del tumor a nivel de cráneo sin afección del parénquima cerebral, sin afección ganglionar en tomografías de cuello, deciden otorgar tratamiento con radioterapia con fines adyuvantes con 66 Gy en 33 sesiones y posterior resección de conglometados ganglionares en 2021. Actualmente paciente continuo seguimiento por servicio de oncología médica por no remitir la enfermedad.
 
DISCUSIÓN
El estesioneuroblastoma es un tumor que se origina en el neuroepitelio olfatorio, de presentación rara y de comportamiento agresivo, en el cual no existe una predilección epidemiológica específica y no se conocen los factores etiológicos implicados en el mismo. Tiene presentación clínica inespecífica, la cual es confundible con cualquier otra patología nasosinusal, incluidos el resto de los tumores de la cavidad nasal.7 Plantea una gran cantidad de retos para el diagnóstico tanto médico, radiológico y anatomopatológico. Dado su comportamiento maligno, las metástasis cervicales son altamente relevantes, por lo tanto, se requiere de estudios imagenológicos de cabeza y cuello, así como de la valoración y el tratamiento multidisciplinario de tratamiento entre oncólogos y cirujanos 8,9. En el primer paciente podemos ver extensión del tumor hacia seno frontal y etmoides respetando esfenoides, seno maxilar y septum clasificándolo así en un Kadish B ameritando tratamiento quirúrgico combinado con radioterapia con buena evolución aparente hasta la actualidad. En el segundo caso topográficamente se evidenció una tumoración con aumento de la vascularidad la cual se encontraba limitada a la cavidad nasal, no se identificaron sitios de lisis ósea.  Sin embargo, al momento de la resección endoscópica se encontró involucro de la lámina papirácea, con involucro a periorbita, así como defecto óseo en fóvea etmoidal sin salida de líquido cefalorraquídeo, por lo que la clasificamos por su extensión como un Kadish C. Así mismo se realizó tratamiento con radioterapia adyuvante con adecuada evolución, el cual esta descrito ayuda a mejorar la tasa de supervivencia libre de enfermedad.6 Sin embargo en el tercer caso se trata de un paciente con infiltración hacia fosa craneal ya con desplazamiento del lóbulo frontal, así como conglomerados ganglionares implicando con esto un T3N1 en la clasificación de Dulguerov, lo que puede asociarse a la falta de remisión de la enfermedad que ha tenido hasta la actualidad. Dalguerov et al en 2001 describen el tratamiento para estesioneuroblastomas, mencionan que la combinación de cirugía con radioterapia es el estándar, tal como se realizó en nuestro paciente, además demostraron que la combinación de tratamientos (cirugía, radioterapia y quimioterapia) era mejor que solo usar una modalidad en cuanto a la supervivencia de los pacientes, haciendo hincapié en que la primera modalidad sea la cirugía pues la radioterapia adyuvante no ha demostrado utilidad 10.(Cuadro 4)
 
Se cuenta con una minoría de opciones para su tratamiento, sin embargo, se la evidencia actual donde de manifiesto un papel sumamente importante con advenimiento de la cirugía endoscópica en el tratamiento de dicha patología, como en el caso de la paciente del segundo caso donde el estudio histopatológico reportó Neuroblastoma Olfatorio Grado III de Hyams, lo cual le confiere una pobre respuesta al tratamiento. Sin embargo, la sobrevida y las tasas de supervivencia sin recaídas son mayores para quienes se someten a una resección completa del tumor en combinación de radioterapia, tal como ocurrió con esta paciente. Dentro de la cirugía, la modalidad endoscópica con resección anterior craneofacial que involucra una craneotomía bifrontal en combinación con un abordaje transfacial es la cirugía estándar. Con posterior radioterapia, en la cual usualmente se usan fracciones de 2 Gy hasta una dosis total aproximada de 60 Gy con el objetivo de tratar enfermedad residual microscópica y de reducir el riesgo de recurrencia local. 11 Este tratamiento de cirugía endoscópica con resección completa del tumor con posterior radioterapia, la cual fue utilizada en el paciente del tercer caso, es la que mejores resultados ha dado y por lo tanto la recomendada 12 Bradley et al, en 2003 emitieron una serie de recomendaciones para el tratamiento de los estesioneuroblastomas, para la clase Kadish A es cirugía en combinación con radioterapia; para Kadish B radioterapia antes o después de la cirugía en el sitio del tumor y ganglios, con o sin quimioterapia; y para Kadish C o D quimioterapia  y radioterapia antes o después de la cirugía. Asi mismo recomiendan el seguimiento de los pacientes con Resonancia Magnética contrastada con gadolinio, la primera a los 2 a 4 meses de completar el tratamiento y repetirla cada 4 a 6 meses por 5 años y posteriormente de forma anual por el resto de la sobrevida. 12
 
En una revisión sistemática por Kane at al en 2010 donde se incluyeron un total de 205 artículos y 906 pacientes que reunieron los criterios de inclusión, se realizó con el objetivo de determinar cuáles variables del tratamiento del estesioneuroblastoma tenían impacto en el pronóstico de los pacientes. Demostraron que el simple hecho de estadificar el tumor en la escala Kadish tenía impacto en el pronóstico, además se concluyó que era de vital importancia la biopsia con histopatológico de la lesión ya que de eso dependían el resto de las decisiones terapéuticas. En cuanto a la cirugía, radioterapia y quimioterapia, se concluyó que la cirugía unimodal o en combinación con radioterapia tenían el mismo impacto en la supervivencia del paciente. En cuanto a la monoterapia se observó que la supervivencia a 5 años con solo cirugía fue del 78% y de solo radioterapia fue de 52%, por lo que el tratamiento con solo radioterapia es subóptimo. La quimioterapia solo aumentó la supervivencia 15-20% en tumores de alto grado. 13   En los 3 casos aquí expuestos se realizó un tratamiento combinado de cirugía con radioterapia impactando en 2 de 3 de los casos con buena supervivencia y evolución, sin embargo por el número de pacientes aquí reportados no se pueden realizar conclusiones al respecto.
 
CONCLUSIÓN:
El estesioneuroblastoma es un tumor poco frecuente, con una etiopatogenia desconocida y un comportamiento agresivo. Por este motivo se han empleado múltiples estrategias para su tratamiento desde la cirugía, radioterapia, quimioterapia y la combinación de estas mismas. Cabe resaltar la importancia de realizar una estadificación pretratamiento para poder evalular la estrategia terapéutica más eficaz individualizando cada caso.
 
Es importante considerar el manejo multidisciplinario que aumenta la tasa de éxito de los mismos, así como un seguimiento prolongado.
Este estudio abre lugar a realizar revisiones de casos más extensas que pudieran llevar a determinar factores pronósticos así como estudiar la supervivencia de este tumor.
 
IMAGENES
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Figura 1: Caso 1. Tomografía contrastada de nariz y senos paranasales corte axial (A) y coronal (B) en la cual se aprecia una densidad similar a tejidos blandos que se localiza en el meato medio, infiltra al cornete medio, seno maxilar, celdillas etmoidales anteriores de lado derecho (A) (flecha).

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Figura 2: Caso 1. Imagen por resonancia magnética nuclear con gadolinio de nariz y senos paranasales corte axial (A) y coronal (B) en la cual observamos un tumor que ocupa los distintos segmentos olfatorios: meato nasal común, meato nasal medio, cornete inferior, medio y superior y celdillas etmoidales (flecha).

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Figura 3: Caso 1. Se observan  celulas uniformes con nucleos ovoides o redondos e hipercromaticos y nucleolos pequenos con escaso citoplasma.

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Figura 4. Caso 1 Tomografía contrastada de nariz y senos paranasales donde se observa tumor  en fosa nasal derecha que ocupaba desde el área II hasta el área IV de Cottle y que ocasionó desviación de septum hacia el lado izquierdo. , así como celdillas etmoidales anteriores y posteriores derechas (flecha).

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Figura 5. Caso 1 Tumoración nasal de aspecto friable, con sangrado la manipulación, que infiltraba la totalidad de cornete medio (flecha).

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Figura 6. Caso 1. Tomografía simple de nariz y senos paranasales cortes coronales (A y B) y sagital (C) donde se observan los cambios postquirúrgicos en relación a resección de tumor nasal derecho, meatotmia media derecha, resección de cornete medio derecho, etmoidectomia anterior y posterior derecha, sin observar tumor residual.

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Figura 7. Caso 2. Tomografía simple de nariz y senos paranasales cortes axiales (pre quirúrgica) a distintos niveles de cavidad nasal donde se observa tumor localizado en el total e fosa nasal derecha, hasta el área de nasofaringe así como celdillas etmoidales anteriores y posteriores derechas correspondiente al estesioneuroblastoma.(flechas).

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Figura 8: Caso 2. sección histológica que manifiesta lesión neoplásica se tipo embrionaria con patrón lobular, limitado por bandas de tejido fibrovascular.

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Figura 9: Caso 3 Tomografía de nariz y senos paranasales cortes axiales. Celdillas etmoidales ocupadas por misma isodensidad a tejidos blandos, erosión en las trabéculas con discontinuidad en región anterior de lámina papirácea izquierda. seno esfenoidal izquierdo ocupado por misma isodensidad con pared medial con cambios líticos, con osteítis de pared posterior y lateral de seno maxilar izquierdo

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Figura 10. Caso 3. Resonancia Magnética secuencia T2 corte coronales: Senos frontales ocupados por lesión hiperintensa, lesión heterogénea de predominio, hiperintensa, desplazamiento de grasa periorbitaria izquierda con infiltración hacia fosa intracraneal anterior.  con ocupación de receso etmoidal.

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Figura 11: Caso 3. A y B muestran cuerdas anastomoticas características rodeadas por estroma fibrovascular, en el resto se muestran diferentes tinciones C: sinaptofisina, D: cromogranina, E: CKAE1/AE3

CUADROS

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