LARINGOPLASTIA DE INYECCIÓN: REVISIÓN DEL TEMA

Mayo - Agosto 2021
Autores:
Dra. Yara Yazmín Ursiel Ortega1
Dr.  Vicente José Villagómez Ortíz2
Dr. Gerardo Moreno González3
1: Estudiante de 2do año de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
2: Dr. En Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Laringólogo.
3: Dr. En Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Sede:
Hospital Zambrano Helión, Av. Batallón de San Patricio 112, San Pedro Garza García, N.L.
 
RESUMEN
La laringoplastia de inyección se ha convertido en una opción de tratamiento importante para trastornos fonatorios de cuerdas vocales, otorgando una opción para la rehabilitación vocal.  En la última década la evolución de la tecnología ha contribuido a la generación de una gran variedad de materiales biocompatibles para su inyección, con mejores características de biocompatibilidad y bajo costo.
 
Es importante que los especialistas en Otorrinolaringología conozcan la variedad de opciones disponibles para tratar pacientes con insuficiencia glótica.
Palabras clave: Laringoplastia de inyección, insuficiencia glótica, materiales biocompatibles, parálisis cordal.
 
ABSTRACT
Injection laryngoplasty has become an important treatment option for vocal cord speech disorders, providing an option for vocal rehabilitation. In the last decade, the evolution of technology has contributed to the generation of a great variety of options of biocompatible materials for injection, with better biocompatibility characteristics and low cost.
ENT specialists must be aware of the variety of options available to treat patients with glottic insufficiency.
Keywords: Injection laryngoplasty, glottic, insufficiency, biocompatible materials, vocal fold paralysis.

INTRODUCCIÓN
La primera descripción de inyección intracordal o laringoplastia de inyección fue en 1911, por Brünings (1; 2); es considerado como el tratamiento quirúrgico más antiguo para la insuficiencia glótica. Pero fue hasta 1960 que Arnold lo implementó. Posteriormente Ward et al. introdujeron el abordaje transcutáneo en consultorio en 1985 (1; 3).
Con el avance de tecnologías, se han ampliado las indicaciones de la inyección de cuerdas vocales, así como los tipos de abordaje para su realización. Por lo que sigue siendo el tratamiento quirúrgico preferido en pacientes con parálisis de cuerdas vocales, paresias, atrofia, disfonía espasmódica y cicatrices o surcos. (3)
El objetivo de este procedimiento es lograr el desplazamiento medial del borde libre de la cuerda. Lo que permite corregir la insuficiencia glótica.
La laringoplastia de inyección en consultorio se puede realizar a través de distintos abordajes como del cartílago tiroides, membrana transcricotiroidea, membrana transtirohioidea, o transoralmente (3).
La microlaringoscopia de suspensión continúa siendo un método de abordaje útil para la inyección de pliegues vocales. (4)
 
CLINICA
Los pacientes con alteraciones en la coaptación de las cuerdas vocales presentan frecuentemente los siguientes síntomas: respiración entrecortada, voz débil, jadeante, ronquera, fatiga vocal, sensación subjetiva de disnea, aspiración, pérdida de peso, disfagia, neumonía, estrés psicológico, tos, disfonía (1).
Incompetencia glótica se puede evaluar en consultorio mediante endoscopia a través de distintos telescopios: ya sea rígido o flexible utilizando la luz estroboscópica como herramienta útil en la valoración del cierre glótico y fases de apertura y cierre de los pliegues vocales. (4)
 
A la Exploración física buscamos signos de alteración de los pliegues vocales como: Atrofia, desplazamiento en posición paramedia, desviación anteromedial del cartílago aritenoides, atrofia de músculos cricoaritenoideos posteriores, dilatación de la vía aérea glótica, agrandamiento ipsilateral de la fosa piriforme o ventrículo laríngeo. (1)
 
INDICACIONES DE INYECCIÓN
La intervención temprana puede reducir la necesidad de intervención quirúrgica abierta. Estudios recientes han demostrado el beneficio de la medialización temprana dentro de los primeros seis meses de la lesión, que parece reducir a largo plazo la necesidad de una intervención quirúrgica posterior y mejora el pronóstico. (5; 6)
El aumento de cuerdas vocales implica la inyección directa de material biocompatible en el espacio paraglótico (entre el músculo y los pliegues vocales) creando aumento de volumen en la cuerda vocal verdadera. Es una técnica mínimamente invasiva. El objetivo es proporcionar un volumen al pliegue afectado, mejorando su posición y cierre glótico.
Hasta la actualidad no se ha descrito el material ideal; el material inyectable ideal debe tener propiedades biomecánicas similares a los componentes de las cuerdas vocales (7), debe ser biocompatible, biodegradable, de fácil administración, altamente disponible, así como permanecer en lugar de la inyección y de bajo costo (8)
La indicación primordial de inyección en cuerdas vocales es la insuficiencia glótica; que deriva en disfonía o disfagia (micro aspiración). Las distintas causas de esta insuficiencia incluyen parálisis de las cuerdas vocales, paresia, atrofia, surco vocal, cicatrización y deficiencia de las cuerdas vocales post cirugía. (9; 4; 7) La media de edad de pacientes con necesidad de inyección es de 56.9 años.  
 
Se han publicado resultados prometedores con la inyección inmediata o temprana es decir dentro de los primeros 6 meses, reduciendo la necesidad de un tratamiento quirúrgico definitivo en el 75% de los casos. Sin embargo, no se ha establecido el momento óptimo de inyección. (10)
 
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Se han descrito una gran variedad de abordajes para la laringoplastia de inyección; la técnica utilizada depende de la experiencia del cirujano, de la comodidad y de las características del paciente. (6)
 
Transoral:
En consultorio: Bajo anestesia local con lidocaína tópica en spray y goteo de lidocaína sobre la base de la lengua, pared faríngea posterior, supraglotis y cuerdas vocales. Se visualiza con un endoscopio rígido de 70 grados o flexible trasnasal, Se sujeta la lengua del paciente con una gasa. Con una aguja transoral, ligeramente curva, se coloca el material en el espacio paraglótico del pliegue vocal. (3)
 
En quirófano: es el procedimiento de inyección mediante visión directa con microscopio. Bajo anestesia general, se realiza laringoscopia de suspensión, se inyecta directamente en la cara medial del musculo vocalis, en la parte media membranosa y pliegue vocal posterior. (6)
 
Transcervical:
Superior: Abordaje transtirohioideo: Bajo visión directa con endoscopio por vía nasal; la aguja ingresa por encima del introito laríngeo y pasa caudalmente para entrar a la cuerda vocal. El punto de referencia anatómico para el punto de entrada de la aguja es la muesca tiroidea superior. La aguja caudalmente, debe entrar en la vía aérea justo debajo del pecíolo de la epiglotis. (1)
 
Inferior: Abordaje transcricotiroideo: utiliza una vía submucosa, se inserta una aguja retrobulbar-Atkinson de 25 G 0.5 x 38 mm doblada a 45 grados por debajo del borde inferior del cartílago tiroides, 3-7 mm lateral a la línea media y posteriormente se pasa cefálica y lateralmente. Se confirma la localización submucosa en las cuerdas vocales, sin perforarlas.  Como alternativa se puede insertar la aguja en la línea media en infraglotis y luego dirigirse
 
superior y lateral, intraluminalmente, a la cara profunda del pliegue vocal. (4; 1)
Inyección directa por nasofibroscopio por canal de trabajo: Se introduce endoscopio vía nasal, se coloca anestesia local por goteo, por canal de trabajo se introduce aguja con material de inyección el cual se aplica en el músculo tiroaritenoideo lateralmente y profundamente en la apófisis de las cuerdas vocales. (11)
Entre otros abordajes menos utilizados como transtiroideo, transcartilaginoso y transtraqueal.
 
MATERIALES DE INYECCIÓN
En los últimos 10 años, el avance de la investigación de materiales ha logrado el aumento de variedad de inyectables, proporcionando mayor seguridad y mejores perfiles biomecánicos. Se han disminuido la sensación de cuerpo extraño y reacciones inflamatorias.
Se dividen en materiales temporales y permanentes o de larga duración. (Tabla 1)
Temporales: Gelatina bovina (Gelfoam TM, Surgifoam TM), productos a base de colágeno (Cymetra TM, Zyplast TM, Cosmoplast/ Cosmoderm TM), ácido hialurónico (Restylane TM, Hyalaform TM) y carboximetilcelulosa (Radiesse Voice Gel TM). (2)
Permanentes: Grasa autóloga, hidroxiapatita de calcio (Radiesse TM), polidimetilsiloxano (PDMS o silicona particulada), y antes pasta de politef (Teflon TM). (8; 2; 9)
 
CONCLUSIÓN
La laringoplastia de inyección ha demostrado excelentes resultados para el tratamiento de la insuficiencia glótica, ofreciendo un buen pronóstico para estos pacientes, sobre todo pacientes que dependen de su voz en su actividad laboral. Además, la laringoplastia de inyección temprana dentro de los primeros 3 meses del inicio de su lesión en parálisis cordal, ha mostrado mejor pronóstico y disminución de probabilidad de procedimientos posteriores.
 
Los diversos estudios señalan que en la actualidad no existe el material idóneo para este tratamiento, ni se ha llegado al consenso del cual es el mejor abordaje. Lo que obliga a continuar la investigación en el tema. 
IMAGENES
 
 1

Ilustración 1: Goteo anestesia local.

2

Ilustración 2: Abordaje transoral con visión con endoscopio nasal flexible

3

Ilustración 3: Abordaje transcricotiroideo.

4

Ilustración 4: A) Insuficiencia glótica por parálisis de CV izquierda. B) Posquirúrgico de medialización a 15 días. C) Cierre completo posquirúrgico. 

5

Ilustración 5: Abordaje por laringosuspensión. Visión directa con microscopio 400x.

6

Ilustración 7 Abordaje transcricotiroideo

7

Ilustración 8: Abordaje transtraqueal

Tabla 1. CARACTERISTICAS DE MATERIALES DE INYECCIÓN

Material

Origen

Marcas

Tiempo duración

 

Uso

Complicaciones reportadas

Grasa autóloga

Autólogo

 

2 meses hasta uno o varios años

Permanente

Cicatrices y/o atrofia de cuerdas vocales

Sobreinyección del 100% por reabsorción en 2-4 meses, mayor tiempo por cosecha, es necesario anestesia general

Polidimetilsiloxano o silicona en partículas

   

10 años

Permanente

 

Extrusión y reacción a cuerpo extraño

Politetrafluoroetileno (Teflón)

     

Permanente

Desde hace 20 años no se usa

Reacciones inflamatorias de cuerpo extraño, granulomas

Hidroxiapatita de calcio (CaHA)

Microesferas de CaHA en un portador de carboximetilcelulosa

Radiesse Voice

Hasta dos años, promedio 18 meses

   

Movilización del lugar de inyección

Gelatina de origen bovino

Bovino

Gelgoam / Surgifoam

4-6 semanas

Temporal

 

Se deben usar 18 g

Colágeno de origen bovino

Bovino

Zyplast, Atelocollagen

3-4 meses

Temporal

Inyecciones de aumento, cicatrices y curcos

Potencial pequeño alergia, afecta onda mucosa

Colágeno de base humana

Micronizado de dermis de cadáver

Ingeniería tisular

Cymetra

Cosmoplast / Cosmoderm

2-4 meses

 

Parálisis y presbilaringe, cicatrices y surcos

Relleno dérmico

Potencial transmisión infecciosa

Gel de ácido hialurónico

Derivados de animales o bacterias, glicosaminoglicano de la matriz extracelular.

Restylane, Hyalaform, Juvederm

4-6 meses

 

Aumento profundo

Empeoramiento de la vibración de CV

Carboximetilcelulosa

(9; 8; 6)

IMMM

Radiesse Voice Gel

2-3 meses

Temporal

Parálisis, inyección de aumento en incompetencia glótica

 

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Nassimizadeh A, et al.: Vocal fold medialization A 5 year series of single surgeon consecutive medialization with review of literature. J Eval Clin Pract 2019; 26: 281-289.

2. Truzzi, Giselle M, et al.: Methods of fat tissue processing for human vocal cord injection: a systematic review. J Voice 2016; 31: 244.e17-244.e21.

3. Sielska-Badurek, Ewelina M, et al: Injection laryngoplasty as miinvasive office-based surgery in patients with unilateral vocal fold paralysis-voice quiality outcomes. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne 2017; 12: 277-284.

4. Mallur, Pavan S, Rosen, Clark A: Vocal Fold Injection: Review of indications, techniques, and materials for augmentation. Clin Exp Otorhinolaryngol 2010; 3: 177-182.

5. Choi, Nayeon, et al.: Additional injection laryngoplasty for patients with unilateral vocal fold paralysis. Laryngoscope 2020; 130: 2863-2868.

6. Young VN, Simpson CB: Treatment of vocal fold paralysis. (Jonas TJ, Clark AR, et al): Bailey's Head and Neck Surgery Otolarinology. 1004-1023. 5th ed, 2014, Lippincott Williams & Wilkins a Wolters Kluwer health. Filadelfia,Pensilvania.

7. Cohen J T, Benyamini L: Voice outcome after vocal fold injection augmentation with carboxymethyl cellulose versus calcium hydroxyapatite. J Laryngol Otol 2020; 263-269.

8. Gulka CP, Brown JE, Giordano JE, Hickey JE, Monterio MP, Hoang A, Carroll TL: A novel silk-based vocal fold augmentation material: 6-month evaluation in a canine model. Laryngoscope 2018; 129 1856-1862.

9. Zelenik K, Walderová R, et al.: Comparison of long-term voice outcomes after vocal fold augmentation using autologous fat injection by direct microlaryngoscopy versus office-based calcium hydroxylapatite injection. Eur Arch Otorhinolaryngol 2017; 274: 3147-3151.

10. Sant’anna GD, Inmediate and early injection in unilateral vocal fold paralysis. Braz J Otorhinolaryngol 2019; 86:1-2.

11. Mattioli F, Bettini M, Botti C, Busi G, Tassi S, Malagoli A, Molteni G, Trebbi M, Luppi MP, Bergamini G, Presutti L: Polydimethylsiloxane injection laryngoplasty for unilateral vocal fold paralysis: Long term results. J Voice 2016; 31: 517.e1-517.e7.

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