PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA, UNA COMPLICACIÓN DE COLESTEATOMA: REPORTE DE CASO.

AUTORA:

Dra. Ana Isabel Sedano Paz. *

COAUTORES:

Dr. Antonio Herrera Ortiz,**  

Dra. Yenedith Alicia Castañeda Huerta *

Dra. Talía Lorena López Jiménez *

Dra. Andrea Victoria Vargas Rodríguez *

 

*Médico Residente del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farías.

** Médico Adscrito del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farías.

 

Sede:

Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farías, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Zapopan, Jalisco.

Dirección:

Av. Soledad Orozco 203, El Capullo, 45100 Zapopan, Jalisco, México.

RESUMEN

El colesteatoma es una acumulación anormal benigna de epitelio escamoso dentro del oído medio o mastoides, con comportamiento localmente destructivo. Se clasifica en congénito o adquirido. Una de sus complicaciones puede ser la parálisis facial periférica, ésta puede ocurrir de manera aguda, secundaria a una infección o expansión del tumor hacia el canal de Falopio.

Se trata de un masculino de 53 años, sin comórbidos conocidos; que presenta parálisis facial periférica ipsilateral, función facial de hemicara izquierda Grado V en la escala de House-Brackmann. Se interviene quirúrgicamente para mastoidectomía radical izquierda y timpanoplastía izquierda.

Palabras Clave: Colesteatoma; Parálisis facial periférica; Mastoidectomía.

ABSTRACT

Cholesteatoma is an abnormal benign accumulation of squamous epithelium within the middle ear or mastoid, with locally destructive behavior. It is classified as congenital or acquired. One of its complications can be peripheral facial paralysis, this can occur acutely, secondary to an infection or expansion of the tumor into the Fallopian canal.

It is a 53-year-old male, with no known comorbidities; presenting ipsilateral peripheral facial paralysis, left side facial function Grade V on the House-Brackmann scale. He underwent surgery for left radical mastoidectomy and left tympanoplasty.

Keywords: Cholesteatoma; Peripheral facial paralysis; Mastoidectomy.

INTRODUCCIÓN.

El colesteatoma es un tumor queratinizado, cuyo origen puede ser una lesión primaria o secundaria. Las presentaciones congénitas, se desarrollan durante el periodo fetal, ocurren detrás de una membrana timpánica (MT) integra, sin antecedentes de infección o procedimientos otológicos previos. Las formas adquiridas, se presentan después del nacimiento, debido a lesiones primarias o secundarias a una perforación de la membrana timpánica. (1)

De acuerdo a su etiología; el colesteatoma primario adquirido, es la etiología más común y suele ser secundaria a una disfunción de la Trompa de Eustaquio, la cual provoca una retracción prolongada de la membrana timpánica y ventilación deficiente, provoca una resolución tardía de las infecciones o una bolsa de retracción, que puede eventualmente quedar atrapada en oído medio e inducir cambios inflamatorios; que estimulan el crecimiento de epitelio, que acumula detritus escamosos y eventualmente, se forma un colesteatoma. En el caso del colesteatoma secundario adquirido, en un pequeño porcentaje de pacientes, una perforación timpánica puede provocar el crecimiento del tumor. El epitelio escamoso puede migrar a través del defecto de la membrana, hacia el oído medio y acumular detritus; se han reportado también colesteatomas secundarios a siembras durante una timpanoplastia. (4)(6)

La parálisis facial periférica asociada a otitis media crónica sugiere una alta probabilidad de colesteatoma; el mecanismo asociado suele ser la compresión o inflamación nerviosa. La principal característica de la parálisis secundaria a colesteatoma es el inicio gradual, lo que la distingue de la parálisis de Bell.

Se sugiere en estos casos el manejo quirúrgico, con resección del tumor y la descompresión del nervio sin abrir el perineuro, lo cual permite una recuperación de la función facial, en la mayoría de los casos. (5)

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Se trata de un masculino de 53 años, dedicado a la agricultura, sin comórbidos conocidos. Con antecedente de otitis media de repetición en la infancia; el cual acude a consulta debido a otalgia y otorrea izquierda de 3 meses de evolución, de características amarillenta fétida, constante, progresiva, sin exacerbares ni atenuantes identificadas; acompañado de plenitud ótica ipsilateral; tratado en múltiples ocasiones con antibiótico tópico no especificado, sin respuesta.

Además, presenta debilidad hemifacial izquierda, de 1 mes de evolución, constante, progresiva, con incapacidad para la elevación de las cejas y el cierre palpebral completo. En la exploración física se encuentra función facial hemicara izquierda Grado V en la escala de House-Brackmann.

Se solicita una tomografía computarizada de oído simple, en la cual se observa: Oído izquierdo con celdillas mastoideas bien desarrolladas, antro mastoideo y additus add antrum ocupado por material isodenso a tejidos blandos. Conducto auditivo externo no permeable con adecuada morfología y dimensiones, ocupado por material isodenso a tejidos blandos en su porción interna; membrana timpánica no valorable por este medio, scutum erosionado, espacio de Prussak ocupado por material isodenso a tejidos blandos; Epi, meso e hipotímpano ocupado por material isodenso a tejidos blandos; cadena osicular erosionada; Cóclea, vestíbulo y conductos semicirculares con adecuada morfología, sin alteraciones; estructuras vasculares e intracraneales aparentemente sin alteraciones. Oído derecho sin alteraciones aparentes.

Se decide conducta terapéutica quirúrgica y se realiza una timpanomastoidectomía radical izquierda.

DISCUSIÓN.

Dentro de las complicaciones del colesteatoma; la presentación más frecuente es la hipoacusia conductiva (60,9%), en estos casos, la cadena osicular suele erosionarse, en ocasiones alcanzando la cápsula ótica, sin pérdida neurosensorial. Otras complicaciones comunes son: la parálisis facial periférica (31,7%) y las fistulas laberínticas. (2)

Hipoacusia.

En la mayoría de los casos, se produce cierto grado de erosión de la cadena osicular. Los colesteatomas áticales de manera temprana, involucran la cabeza del martillo y el cuerpo del yunque. A medida que el tumor se expande hacia abajo, el proceso lenticular del yunque y el estribo se erosionan, lo que dificulta el movimiento y la transmisión de las ondas sonoras.

Fístula laberíntica

Se puede encontrar hasta en el 10% de los pacientes con colesteatomas de larga evolución. Se debe sospechar en pacientes con enfermedad crónica del oído que tienen hipoacusia neurosensorial y/o vértigo inducido por ruidos o cambios de presión en el oído medio. La laberintitis supurativa con pérdida completa de audición y función vestibular puede ocurrir secundaria a una fístula de un colesteatoma. La tomografía computarizada de alta resolución del hueso temporal puede revelar una fístula de los canales semicirculares o el giro basal de la cóclea. Las fístulas del canal semicircular horizontal son las más frecuentes. El procedimiento de elección en las fístulas laberínticas es una mastoidectomía radical modificada.

Parálisis facial

Ésta puede ocurrir de manera súbita, secundaria a infecciones o de manera gradual debido a la expansión tumoral, de igual manera, tan pronto como ésta se reconozca se debe solicitar una tomografía computarizada de alta resolución, cortes axiales y coronales. Un sitio común de afectación nerviosa es el ganglio geniculado.

El tratamiento quirúrgico con extirpación del colesteatoma y la descompresión del nervio facial son suficientes si el nervio está anatómicamente intacto; no es necesario abrir la vaina del nervio facial. Una mastoidectomía con abordaje de receso facial expondrá las porciones horizontal y vertical del nervio facial. Y dependiendo de su ubicación, se puede requerir un abordaje de la fosa media para los tumores que afectan el vértice petroso. (3)

Para evaluar el grado de parálisis facial, se debe utilizar el sistema de clasificación del nervio facial de House-Brackmann, y es útil el uso intraoperatorio de un estimulador / monitor del nervio facial. La lesión iatrogénica del nervio facial en la porción piramidal puede producirse con el fresado de la mastoides. El segmento horizontal del nervio facial puede lesionarse durante la resección con instrumentos romos del colesteatoma en el oído medio. La reparación inmediata se realiza cuando se reconoce la lesión y se recomienda la descompresión del nervio facial durante varios milímetros a cada lado del segmento lesionado. Una parálisis facial retrasada a los pocos días de la aparición de la cirugía indica un trauma menor, con una recuperación esperada dentro de las 6 semanas. Estos pacientes son tratados como aquellos con parálisis facial idiopática y altas dosis de esteroides. (3) (4)

Dentro de las complicaciones postquirúrgicas también se puede presentar vértigo e hipoacusia posoperatoria; el vértigo es un síntoma de traumatismo laberíntico y coclear; la hipoacusia se evalúa con una audiometría, para valorar que no se presente pérdida auditiva inmediata, aunque en algunos casos puede recuperarse en 4 a 6 semanas. (7)

CONCLUSIONES.

La parálisis facial periférica secundaria a colesteatoma, es una complicación poco común, sin embargo, el tratamiento quirúrgico ofrece una alternativa terapéutica para ambas alteraciones; por lo tanto se deben individualizar los casos y hacer planeaciones quirúrgicas dependientes de la invasión anatómica de los tumores, así como la afectación nerviosa que pudiera acompañarlo; buscando así preservar o recuperar la audición y la función facial.

IMAGENES

1
Imagen 1. Tomografía computarizada de oído, cortes axiales, ventana ósea. Se observa ocupación completa del oído medio izquierdo, así como del canal auditivo externo en su porción ósea.
 
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Imagen 2. Tomografía computarizada de oído, cortes coronales, ventana ósea; Se aprecia ocupación del oído medio izquierdo; erosión del tegmen tympani y una pequeña porción con invasión al canal auditivo externo izquierdo.
 
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Imagen 3. Resección quirúrgica de colesteatoma izquierdo, abordaje retroauricular.
 
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Imagen 4. Colesteatoma izquierdo resecado.
 
5
Imagen 5. Campo quirúrgico libre de colesteatoma posterior a mastoidectomia radical y descompresión del nervio facial.
 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  • Rutkowska, J., Özgirgin, N., & Olszewska, E. (2017). Cholesteatoma Definition and Classification: A Literature Review. The journal of international advanced otology, 13(2), 266–271.
  • Timmer, M. L., Borggreven, P. A., van de Langenberg, R., Quak, J. J., & Colnot, D. R. (2020). Cholesteatoom [Cholesteatoma: rare, but can have serious consequences]. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 164, D4285.
  • Pontillo, V., Barbara, F., DE Robertis, V., & Quaranta, N. (2018). Treatment of cholesteatoma with intact ossicular chain: anatomic and functional results. Acta otorhinolaryngologica Italica: organo ufficiale della Societa italiana di otorinolaringologia e chirurgia cervico-facciale, 38(1), 61–66. 
  • Flint, P., W., et al. (2021). Cummings Otolaryngology-Head and Neck Surgery (7th ed.). Philadelphia: Mosby Elsevier.
  • Beláková, P., Stárek, I., Salzman, R., & Hyravý, M. (2019). Chronic inflammation of the middle ear with cholesteatoma. Chronický středoušní zánět s cholesteatomem. Casopis lekaru ceskych, 158(6), 235–239.
  • Schulze, A., & Zahnert, T. (2019). Aktuelle Aspekte der Cholesteatomchirurgie – Teil 1: Grundlagen und Diagnostik [Current Aspects of Cholesteatoma Surgery - Part 1: Fundamentals and Diagnostics]. Laryngo- rhino- otologie, 98(12), 885–897. 
  • Castle J. T. (2018). Cholesteatoma Pearls: Practical Points and Update. Head and neck pathology, 12(3), 419–429. 

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