DISFONÍA COMO PRESENTACIÓN DE COVID-19. ESTUDIO TRANSVERSAL ANALÍTICO

AUTORA: Dra. Itzel Alejandra Lomelí González
 
COAUTORES:
Dra. Yenedith Alicia Castañeda Huerta.
Dra. Yara Yazmín Ursiel Ortega.
Dr. Carlos Eduardo Márquez Romero.
Dr. Diego González Hernández.
Dr. Antonio Herrera Ortiz.
 
Sede: Servicio de Otorrinolaringología Cirugía de Cabeza y Cuello.
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de Trabajadores del Estado. ISSSTE.
Dirección: Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farías, Zapopan, Jalisco, México.
Zapopan, Jalisco.
 
Correspondencia:
This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.
RESUMEN
El COVID-19 es una enfermedad multisistémica de reciente aparición cuya pandemia afecta a mucha gente; está en permanente evolución lo que nos obliga a mantenernos en constante actualización; la disfonía como parte del conglomerado sintomático del COVID-19 en su etapa inicial ha sido poco estudiada; por lo que el presente estudio pretende determinar la frecuencia de la disfonía o cambios de las características de la voz en este tipo de pacientes, incluyendo las características clínicas y hallazgos endoscópicos; se hace énfasis de la disfonía como un signo frecuente en la presentación inicial de la enfermedad y debe ser tomada en cuenta, incluso como único síntoma presente; también es importante señalar a la disfonía como un componente del síndrome post-COVID-19 y se hacen recomendaciones para tratar pacientes en estas circunstancias.
COVID-19 is a recent onset multisystem disease whose pandemic affects many people; it is in permanent evolution which forces us to keep constantly updated; dysphonia as part of the symptomatic cluster of COVID-19 in its initial stage has been little studied; Therefore, the present study aims to determine the frequency of dysphonia or changes in voice characteristics in this type of patient, including clinical characteristics and endoscopic findings; dysphonia is emphasized as a frequent sign in the initial presentation of the disease and it should be taken into account, even as the only present symptom; It is also important to point out dysphonia as a component of the post-COVID-19 syndrome and recommendations are made to treat patients in these circumstances.
 
INTRODUCCIÓN
A partir del 2020 el mundo inició una lucha contra la enfermedad SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome-coronavirus-2) o también llamada COVID-19 (Coronavirus disease-19), infección viral que tuvo su origen en la ciudad china de Wuham y se esparció de manera acelerada por todo el planeta provocando que una gran parte de la humanidad enferme, muchos de los casos con desenlace fatal;  como consecuencia de esto la sociedad ha sido sometida a un cambio en su comportamiento pues esta pandemia ha tenido impacto en todos los campos de las actividad humana y sus consecuencias aún son desconocidas (1).
 
El COVID-19 es una enfermedad multisistémica, que puede afectar a varios órganos a la vez o de manera aislada, en lo que respecta al área de la otorrinolaringología se ha reportado como los síntomas más frecuentes la resequedad faríngea (11.3%), eritema faríngeo (5.3%) y congestión nasal (4.1%), incluso crecimiento de las amígdalas palatinas (1.3% de los pacientes) (2).
La laringe es generalmente afectada cuando el paciente enfermo de COVID-19 fue sometido a intubación o traqueostomía y puede ser la causa de su afección, pues una gran mayoría de ellos a quienes se les ha realizado laringoscopía flexible y estroboscopía han presentado anormalidades, entre los hallazgos más frecuentes están alteraciones en la onda mucosa (87.5%), en la periodicidad (75%), en el cierre (50%) y asimetría (50%). El diagnóstico más común fue inmovilidad de una cuerda vocal (40%) y estenosis glótica (15%) y subglótica (10%) (3).
En lo que respecta al paciente que es afectado de manera leve o moderada que no requiere hospitalización, la incidencia de afección laríngea con síntomas como disfonía, dentro de un espectro sintomático o como síntoma inicial aún no ha sido estipulada completamente, por lo que el presente estudio pretende determinar la frecuencia de la disfonía o cambios de las características de la voz en este tipo de pacientes, incluyendo las características clínicas y hallazgos endoscópicos y recomendaciones para tratar pacientes en estas circunstancias.
 
MATERIAL Y MÉTODOS
Durante el mes de julio y agosto del 2021 se realizó un estudio transversal analítico a 95 pacientes que fueron diagnosticados con COVID-19 y a quienes su evolución clínica fue de leve a moderada y que no requirieron de hospitalización. Se identificó aquellos pacientes que cursaron con disfonía u otras alteraciones de la voz como afonía y fueron interrogados de manera retrospectiva y se les realizó una revisión laríngea que incluyó nasofaringolaringoscopía endoscópica.
 
Se hizo un seguimiento clínico y endoscópico para conocer la evolución del problema.
 
RESULTADOS
Se recabó información de 95 pacientes que reunían las características requeridas (57 mujeres, 60% y 38 hombres, 40%), su edad promedio fue de 62 años.
30 pacientes (31.2%) refirieron la presencia de disfonía durante los primeros 10 días de evolución de la enfermedad.
 
La disfonía estuvo presente junto a otros síntomas como malestar general, cefalea, fiebre y tos. Un paciente (0.95%), refirió estar completamente asintomático a excepción de la disfonía que tuvo instalación súbita, fue diagnosticado como laringitis viral y se le realizó prueba de PCR para COVID-19 por protocolo y resultó positiva. Pasado diez días de su enfermedad el paciente no mostró cambios significativos en su voz y se le realizó nasofaringolaringoscopía flexible encontrando parálisis de ambas cuerdas vocales, sin lograr el cierre glótico adecuado condicionando a un GAP de 3 milímetros. En lo que respecta al resto de las estructuras laríngeas tuvieron adecuada morfología y funcionamiento (Figura 1).
 
El resto de los pacientes mostraron diversos hallazgos como hiperemia de mucosa supraglótica y aritenoidea, presencia de moco hialino y resequedad, pero el hallazgo más significativo presente en la mitad de los casos fue la afección unilateral de la cuerda vocal con parálisis que condicionaba la disfonía.
 
Todos los pacientes fueron manejados con antiinflamatorios no esteroideos y esteroideos, sin embargo, ninguno refirió mejoría significativa en los primeros días del tratamiento.
 
El 90% de los pacientes recuperaron su función fonatoria sin problemas a los 14 a 21 días después del inicio de los síntomas.
 
3 (10.1%) pacientes permanecieron con disfonía un mes después de su instalación.
 
DISCUSIÓN
La presencia de disfonía en el espectro sintomático de los pacientes con COVID-19 leve a moderado que no requieren hospitalización, es bastante frecuente, en nuestra serie de pacientes se presentó en el 31.6% de los casos, dichas cifras son similares a las obtenidas por otros grupos de investigación, que van desde 22.35% en Irak (4), 26.8% en algunos países de Europa y Canadá (5) y el 43.7% en Italia (6).
 
Los pacientes que fueron revisados mediante nasofaringolaringoscopía endoscópica se descubrió constantemente la presencia de leve eritema y proceso inflamatorio de la mucosa supraglótica, aunque el hallazgo más importante fue la parálisis de cuerdas vocales en un caso fue bilateral y en el resto unilateral.
 
Se ha observado que las vías respiratorias altas son la puerta de entrada más importante del COVID-19 al organismo y se ha asociado la presencia del virus en la mucosa nasal al desarrollo de la anosmia, se ha especulado el neurotropismo del virus puede afectar el adecuado funcionamiento de los nervios olfatorios, es posible que el mismo mecanismo fisiopatológico sea el que afecte al área glótica (7). Otro campo relevante de investigación es la importancia en la mucosa laríngea de la enzima convertidora de angiotensina-2 (ACE2), un isómero de la enzima convertidora de angiotensina (ACE, por sus siglas en inglés), pues funciona como un receptor funcional para el coronavirus (8).
 
En nuestra investigación la presencia de disfonía se presentó en los primeros tres días de la instalación de los síntomas de COVID-19 y estuvo más asociada, a la presencia de tos, aunque en un caso fue el síntoma inicial de la enfermedad; a nuestra consideración debe alertarse acerca de la posibilidad y tenerla en cuenta al momento de revisar pacientes sospechosos. Otra característica que se observó en estos pacientes con disfonía fue que los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y los esteroideos utilizados no tuvieron algún impacto en las características de la disfonía ni en la evolución de las molestias de la voz en los primeros días de desarrollo, otro hallazgo fue que tampoco refirieron mejoría al reposo de la voz. Por reportes previos se recomienda tomar en consideración un proceso psicogenético en pacientes con disfonía por COVID-19 (9).
 
En el 10% de los pacientes estudiados, la disfonía permaneció incluso a más de un mes de haber pasado el cuadro agudo de la enfermedad por lo que dicha característica lo hace parte de la entidad llamada síndrome post-COVID-19, pero este síntoma aún no está clasificado dentro de las manifestaciones de dicho síndrome (10,11).
 
El otorrinolaringólogo por su práctica diaria es el profesionista que más se contagia de COVID-19 (12), por lo tanto es importante mantener el protocolo obligatorio de medidas de protección durante el interrogatorio y exploración física en pacientes sospechosos o confirmados, consideramos que la revisión armada de la laringe así como otros procedimientos invasivos pueden esperar a que pase el periodo de infección activa, a excepción de aquellos pacientes en que la sintomatología laríngea ponga en peligro la vida.
 
Dado que la rehabilitación foniátrica es fundamental en el manejo de los pacientes de COVID-19 con disfonía debe iniciarse en cuanto las condiciones lo permitan (13), pero esta no debe ser considerada como una urgencia, si el paciente está listo para iniciar su terapia durante el periodo infectante activo puede considerarse la tele-rehabilitación como su manejo inicial (14).
 
CONCLUSIONES
El COVID-19 es una enfermedad que nos obliga a mantenernos permanentemente informados y actualizados, debemos estar atentos a las nuevas variantes que se presentan. La disfonía es un signo frecuente en la presentación inicial de la enfermedad y debe ser tomada en cuenta, incluso como único síntoma presente; es importante señalar a la disfonía como componente del síndrome post-COVID-19 y realizar un manejo apropiado.
 
1

Fig 1. Nasofaringolaringoscopía endoscópica. Cuerdas vocales sin adecuada coaptación.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Adil MT, Rahman R, Whitelaw D, et al. SARS-CoV-2 and the pandemic of COVID-19. Postgrad Med J. 2021;97(1144):110-116. doi:10.1136/postgradmedj-2020-138386
  2. El-Anwar MW, Elzayat S, Fouad YA. ENT manifestation in COVID-19 patients. Auris Nasus Larynx. 2020;47(4):559-564. doi:10.1016/j.anl.2020.06.003
  3. Naunheim MR, Zhou AS, Puka E, et al. Laryngeal complications of COVID-19. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2020;5(6):1117-1124. Published 2020 Oct 30. doi:10.1002/lio2.484
  4. Al-Ani RM, Rashid RA. Prevalence of dysphonia due to COVID-19 at Salahaddin General Hospital, Tikrit City, Iraq [published online ahead of print, 2021 Jun 29]. Am J Otolaryngol. 2021;42(5):103157. doi:10.1016/j.amjoto.2021.103157
  5. Lechien JR, Chiesa-Estomba CM, Cabaraux P, et al. Features of Mild-to-Moderate COVID-19 Patients With Dysphonia [published online ahead of print, 2020 Jun 4]. J Voice. 2020;S0892-1997(20)30183-1. doi:10.1016/j.jvoice.2020.05.012
  6. Cantarella G, Aldè M, Consonni D, et al. Prevalence of Dysphonia in Non hospitalized Patients with COVID-19 in Lombardy, the Italian Epicenter of the Pandemic [published online ahead of print, 2021 Mar 14]. J Voice. 2021;S0892-1997(21)00108-9. doi:10.1016/j.jvoice.2021.03.009
  7. Han AY, Mukdad L, Long JL, Lopez IA. Anosmia in COVID-19: Mechanisms and Significance [published online ahead of print, 2020 Jun 17]. Chem Senses. 2020;bjaa040. doi:10.1093/chemse/bjaa040
  8. Li MY, Li L, Zhang Y, Wang XS. Expression of the SARS-CoV-2 cell receptor gene ACE2 in a wide variety of human tissues. Infect Dis Poverty. 2020;9(1):45. Published 2020 Apr 28. doi:10.1186/s40249-020-00662-x
  9. Buselli R, Corsi M, Necciari G, et al. Sudden and persistent dysphonia within the framework of COVID-19: The case report of a nurse. Brain Behav Immun Health. 2020;9:100160. doi:10.1016/j.bbih.2020.100160
  10. Kamal M, Abo Omirah M, Hussein A, Saeed H. Assessment and characterisation of post-COVID-19 manifestations. Int J Clin Pract. 2021;75(3):e13746. doi:10.1111/ijcp.13746
  11. Bartl-Pokorny KD, Pokorny FB, Batliner A, et al. The voice of COVID-19: Acoustic correlates of infection in sustained vowels. J Acoust Soc Am. 2021;149(6):4377. doi:10.1121/10.0005194
  12. Cheng X, Liu J, Li N, et al. Otolaryngology Providers Must Be Alert for Patients with Mild and Asymptomatic COVID-19. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162(6):809-810. doi:10.1177/0194599820920649
  13. Chadd K, Moyse K, Enderby P. Impact of COVID-19 on the Speech and Language Therapy Profession and Their Patients. Front Neurol. 2021;12:629190. Published 2021 Feb 18. doi:10.3389/fneur.2021.629190
  14. Mattei A, Amy de la Bretèque B, Crestani S, et al. Guidelines of clinical practice for the management of swallowing disorders and recent dysphonia in the context of the COVID-19 pandemic. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2020;137(3):173-175. doi:10.1016/j.anorl.2020.04.011
Read Time: 1 min

FESORMEX

Hola, estamos a sus ordenes para cualquier pregunta, nos pueden contactar a los números de FESORMEX