LA SIMULACIÓN COMO MODELO DE ENSEÑANZA EN CIRUGÍA: DISECCIÓN Y FRESADO EN SERIE DE HUESO TEMPORAL RECONSTRUIDO MANUALMENTE CON MATERIAL RESANADOR

AUTOR: Dr. Diego Alonso Herrera Martínez
COAUTORES: Dra. Yenedith Alicia Castañeda Huerta, Dra. Talía Lorena López Jiménez, Dra. Yara Yazmín Ursiel Ortega, Dr. José Antonio González González.
SEDE:  HOSPITAL REGIONAL VALENTÍN GÓMEZ FARÍAS
INSTITUCIÓN: INSTITUTO DE SERVICIOS DE SEGURIDAD SOCIAL DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO.
DOMICILIO: AV. SOLEDAD OROZCO No. 203 EL CAPULLO.
ZAPOPAN, JALISCO.
 
CORRESPONDECIA: TEL:  33 3636 9427   CEL: 8441079492
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INTRODUCCIÓN
Tradicionalmente el entrenamiento en cirugía se ha llevado a cabo por el método maestro-aprendiz, siguiendo la metodología clásica diseñada en el siglo XIX por William Steward Halsted, de tal manera que los residentes acompañan a los especialistas en el desarrollo de sus intervenciones y así, mirando, ayudando y realizando procedimientos cada vez más complejos iban adquiriendo las habilidades quirúrgicas que posteriormente desarrollaban en su práctica. (1)
 
En la actualidad, la formación de los cirujanos con la metodología tradicional está sometida a múltiples presiones, entre las que podemos destacar el tiempo limitado de formación, la gran cantidad de habilidades que adquirir, y la preocupación por garantizar la seguridad del paciente y la contención de gastos de los gestores sanitarios. (2)
 
Antes de llegar a plantearse pasar a la cirugía in vivo, es necesario realizar una labor de entrenamiento previo fuera del ambiente quirúrgico. Para ello, son indispensables modelos o sistemas que reproduzcan artificialmente las condiciones de visualización, orientación espacial, coordinación y manipulación instrumental que el cirujano se va a encontrar posteriormente. (3)
 
La reducción sustancial de la jornada en quirófano propia de las especialidades quirúrgicas en su área que se ha dado los meses previos por la pandemia de SARS-CoV-2 (coronavirus de tipo 2 causante del síndrome respiratorio agudo severo), así como en los meses que se avecinan, las importantes consecuencias económicas y sociales de los errores médicos. El desarrollo de alternativas a la formación en el quirófano asistencial ha terminado por potenciar el aprendizaje en centros de entrenamiento. (4) Visión ya adelantada por los líderes de los departamentos quirúrgicos no hace mucho tiempo, proponiendo métodos de simulación quirúrgica, como el laboratorio de hueso temporal con el que contamos en nuestra institución.
 
ANATOMÍA DEL HUESO TEMPORAL HUMANO
Adquirir la destreza para fresar el hueso temporal, requiere en primer lugar de dominar su anatomía, convirtiéndose así en el trampolín para una cirugía exitosa de oído. El hueso temporal tiene una configuración muy compleja, ya que contiene estructuras vitales y muchas son conocidas por sus variaciones anatómicas. (5) El hueso temporal se compone de cuatro porciones óseas diferentes: timpánica, mastoidea, petrosa y escamosa. (6) Aunque en algunas bibliografías se menciona aparte la porción estiloidea.
 
La porción timpánica: con morfología en “U”, forma el conducto auditivo externo óseo; la porción mastoidea: está en el aspecto posterolateral y normalmente se encuentra neumatizada; la porción petrosa: porción medial de forma piramidal que contiene el oído interno, el conducto auditivo interno, el ápex petroso; la porción escamosa: forma la pared lateral de la fosa craneal media y por último, la porción estiloidea: forma la apófisis estiloides. (7)
 
La porción mastoidea sobre la cual se realiza el fresado durante la mastoidectomía, tiene una cara externa y una interna. En la cara externa, en su parte más anteroinferior se encuentra la apófisis mastoides donde se inserta el músculo esternocleidomastoideo. Medialmente a ella se encuentra la ranura digástrica, donde se inserta el vientre posterior del músculo digástrico y más medialmente se encuentra otro surco para la arteria occipital. Posteriormente se observa el orificio mastoideo atravesado por la vena emisaria mastoidea que comunica el seno sigmoide con las venas auricular posterior y occipital. En la cara interna se encuentra un surco en forma de “S” itálica que contiene el seno sigmoide y posteriormente se encuentra el orificio de la vena emisaria.
 
Al interior de la porción mastoidea del temporal encontramos cavidades aéreas si el hueso está bien neumatizado. Si se realiza una mastoidectomia, fresando la cortical y las celdillas mastoideas, se puede observar la prominencia de diversas estructuras en las paredes de la cavidad mastoidea.
 
Superiormente se encuentra el tegmen mastoideo, que corresponde con la dura madre de la fosa craneal media y se encuentra a nivel de la línea temporal. Posteriormente se observa el seno sigmoide o lateral en dirección oblicua, de arriba abajo y de lateral a medial. Entre el tegmen mastoideo y el seno lateral encontramos el ángulo senodural o de Citelli. Medialmente se encuentra el septo de Körner, el cual separa la mastoides superficial del antro mastoideo. En la pared medial del antro, una vez eliminado el septo de Körner, observamos el domo del canal semicircular lateral. Anteriormente, medial a la fosita incudis y por debajo del conducto semicircular lateral, se encuentra el segundo codo del nervio facial. La tercera porción de este nervio baja verticalmente desde el segundo codo hasta el agujero estilomastoideo. (8)
 
Las limitaciones debido a regulaciones legales actuales para poder contar con modelos cadavéricos para educación médica son muchas; por lo que diseñamos un simulador anatómico reconstruyendo los huesos temporales con que cuenta el Laboratorio de Hueso Temporal del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello de nuestro hospital para poder realizar el fresado en serie nuevamente y así continuar practicando para mejorar la eficiencia en la adquisición de habilidades quirúrgicas.
 
MATERIAL Y MÉTODOS
Material:
Hueso temporal (previamente fresado)
Resanador de madera
Espátulas y cucharillas de laboratorio
Procedimiento:
Los huesos temporales previamente fresados en el Laboratorio de Hueso Temporal, se reconstruyeron utilizando resanador para madera (Imagen 1 y 2). Para rellenar cada porción mastoidea se utilizaron espátulas, así como instrumentos filosos para tratar de simular las estructuras anatómicas del mismo. Dicho procedimiento fue realizado detalladamente por un otorrinolaringólogo certificado en técnicas quirúrgicas del oído y ángulo pontocerebeloso, así como en el manejo de patologías otológicas y en la colocación y rehabilitación de implante coclear, adscrito a nuestro servicio.
 
Una vez completado el proceso de reconstrucción de cada hueso temporal, se dejaron reposar por 1 semana, para asegurar un secado completo de las piezas y posteriormente poder iniciar con las prácticas de fresado.
 
Los médicos residentes del servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, además de un cirujano experto en hueso temporal fresaron los huesos temporales reparados, evaluando la fidelidad del modelo en comparación con un hueso temporal cadavérico humano sin fresado previo (Imagen 3 y 4).
 
Así es como los huesos reconstruidos, recreando la anatomía del hueso temporal, se evaluaron por los médicos residentes y médico adscrito experto como una actividad favorable, para la experiencia háptica durante el fresado.
 
Comentarios
Durante la práctica de fresado, se observó que al realizar irrigación en el proceso el material resanador se ablanda, volviéndose en una consistencia “pastosa” y difícil de continuar fresando, por lo que no se recomienda realizarla. Así para conservar la consistencia rígida y compacta en el modelo, simulando un hueso temporal cadavérico, es necesario realizar el procedimiento en seco.
 
Una de las ventajas de nuestro simulador es que es un procedimiento que se puede realizar tanto en quirófano como en un laboratorio de hueso temporal, en instituciones en que se cuente con el mismo, como es nuestro caso; con lo que también se reduce el gasto sanitario.
 
DISCUSIÓN
Actualmente la forma más segura y eficaz para iniciar el entrenamiento en las especialidades quirúrgicas, es el uso de simuladores; mismos que pueden adaptarse a las necesidades y metas de cada alumno, así como a las diferentes técnicas quirúrgicas, poniendo en práctica lo aprendido previamente en la teoría y sumándose la ventaja de que las rutinas pueden repetirse cuantas veces se considere necesario para adquirir la destreza requerida y así conseguir un mayor aprovechamiento y eficacia al momento de enfrentarse a un procedimiento en humanos.
 
Dentro de las destrezas que se pueden adquirir en nuestro simulador, se encuentran:
1. Adaptación al cambio de visión directa vs microscópica.
2. Adquisición de coordinación óculo-manual.
3. Manejo de la fresa y adaptación manual a la misma.
4. Disección de estructuras rígidas pequeñas.
5. Adaptación a un campo quirúrgico con visión reducida.
La simulación en cirugía ha adquirido importancia no solo para residentes, sino para cirujanos que deseen entrenarse en técnicas nuevas. (9) Por lo que al paso del tiempo y adaptándose a la realidad actual es necesario contar con herramientas en el área de enseñanza hospitalaria para complementar los conocimientos adquiridos en la teoría y talleres como es nuestro caso, de fresado de hueso temporal y poder adaptarlo para contar con acceso a este entrenamiento diario en técnicas complejas como mastoidectomias en sus diferentes modalidades, disección avanzada de hueso temporal, colocación de implante coclear, etc.
 
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Imagen No.1
 
2
Imagen No.2
 
3
Imagen No.3
 
4
Imagen No.4
 
Referencias
  1. , Folse. «Surgical Education-adressing the challenges of change.» Surgery, 1996: 120:575-9.
  2. Targarona EM, Salvador Sanchı´s JL, Morales-Conde S. «Advanced training in laparoscopic surgery: What is the best model?» Cirugía Española, 2010: 87:1–3.
  3. Lopes Salazar A, Ramírez M, Ruiz Cerdá JL. «Modelos artesanales de simulación para el aprendizaje laparoscópico.» Actas Urológicas Españolas, 2006: 30 (5): 457-60.
  4. Haluck RS, Marshall RL, Krummel TM, Melkonian MG. «Are surgery training programs ready for virtual reality? A survey of program directors in general surgery.» Journal of the American College of Surgeons, 2001: 193:660-5.
  5. Sulabha M Naik, Mahendra S. Naik, Nainjot Kaur Bains. «Cadaveric Temporal Bone Disecction: Is it Obsolete Today?» International archives of Otorhinolaryngology, 2014: 18: 63-67.
  6. Isaacson, Brandon. «Anatomy and Surgical Approach of the Ear and Temporal Bone.» Head and Neck Pathology, 2018: 12 (3):321-327.
  7. Larrazabal Echevarria, S. Cisneros Carpio, M. V. Barcena Robredo, J. Cardenal Urdampilleta, R. de Miguel García, N. Nates Uribe, y Bilbao/ES. «Anatomía del hueso temporal. Guía para residentes.» Granada, España: congreso SERAM 2012 , 24-28 de Mayo de 2012.
  8. de Juan Beltrán, B. Virós Porcuna, C. Orús Dotú. «Bases Anatómicas del Oído y el Hueso Temporal.» En Tratado de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello, de C. S. Nieto, Capítulo 2. Médica Panamericana, 2015.
  9. León F, Varas J, Bulcke G, Crovari F, Pimentel F, Martínez J. «Simulación en cirugía laparoscópica.» Cirugía española, 2015 : 4-11.
  10. García Murillo J, Arias Correa M, Valencia Díaz E. «E. Diseño de prototipo de simulador para entrenamiento en cirugía laparoscópica.» Ingeniería Biomédica, 2011: 5 (9): 13-9.
CONCLUSIÓN
Al utilizar simuladores para entrenar a los médicos, se crean condiciones en las cuales cometer errores no es perjudicial o peligroso para los pacientes, lo cual proporciona la oportunidad de practicar y recibir realimentación constructiva que permitirá evitar que se cometan errores al intervenir a pacientes reales. (10) En la nueva realidad, debido a la pandemia por SARS-CoV-2, así como en los meses que se avecinan es necesaria la búsqueda de alternativas que apoyen la educación de los residentes, por lo que continuaremos en el estudio y maximización de las mismas. 
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