CIERRE DE PERFORACIONES SEPTALES: ABORDAJE ABIERTO + LAS VENTAJAS DEL APOYO ENDOSCÓPICO

AUTORES: Dra. Sara del Carmen Laguna Bárcenas1, Dra. Andrea Valdelamar Dehesa1, Dr. Ivan Hermann Schobert Capetillo2
1 Médico residente de la Especialidad de Otorrinolaringología del Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra
2 Médico adscrito y jefe del Servicio de Audición y Equilibrio de la Especialidad de Otorrinolaringología del Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra
RESUMEN
Las perforaciones septales son defectos de la continuidad de la mucosa y septum osteocartilaginoso. Aunque la prevalencia es variada, solo las perforaciones sintomáticas requerirán tratamiento quirúrgico.
 
Diferentes técnicas quirúrgicas han sido reportadas para la reparación de las perforaciones septales. En particular se trata de una zona de difícil exposición por lo que abordajes ampliados han sido los mayormente descritos. La tasa de éxito dependerá tanto de la técnica como de la experiencia del cirujano.
 
En el Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra, no existe una técnica estandarizada para el cierre de las perforaciones septales; sin embargo, el manejo combinado de abordaje abierto con apoyo endoscópico, con rotación de colgajos e interposición de autoinjertos, se presenta como el favorito por su buena exposición, mejor acceso para la rotación de colgajos y mejor visualización. Se presenta una revisión de una serie de 7 casos realizados con esta técnica, describiendo su utilización y destacando las ventajas de incluir el apoyo endoscópico, como una herramienta útil para mejorar los resultados.
 
Palabras clave
Perforación septal, endoscopia, abordaje abierto
 
ABSTRACT
Septal perforations are defects in the continuity of the mucosa and osseocartilaginous septum. Although the prevalence is varied, only symptomatic perforations will require surgical treatment.
Different surgical techniques have been reported for the repair of septal perforations. Particularly, it is an area of ​​difficult exposure, which is why expanded approaches have been most often described. The success rate will depend on both the technique and the experience of the surgeon.
 
At the Luis Guillermo Ibarra Ibarra National Rehabilitation Institute, there is no standardized technique for closing septal perforations. However, the combined management with open approach and endoscopic support, with flap rotation and autograft interposition, is presented as the favorite due to its good exposure, better access for flap rotation and better visualization. A review of a series of 7 cases performed with this technique is presented, describing its use and highlighting the advantages of including endoscopic support as a useful tool to improve results.
 
Key words
Septal perforation, endoscopy, expanded approaches
 
INTRODUCCIÓN
Una perforación septal (PS) es un defecto anatómico que implica la comunicación entre ambas cavidades nasales. Resulta de un daño hacia el mucoperocondrio y mucoperiostio, causando necrosis del cartílago y hueso, respectivamente (1–3). El área cartilaginosa del septum suele ser la más frecuentemente involucrada (4).
 
Existen varias formas para clasificar a las PS. Por su localización, se dividen en anteriores y posteriores. Por su tamaño, se clasifican en pequeñas (diámetro < 0.5 cm), medianas (entre 0.5-2 cm) y grandes (> 2 cm). Las perforaciones anteriores y de mayor diámetro son las más sintomáticas (4,5).
 
Gran parte de los pacientes suelen ser asintomáticos (hasta el 40%), realizando el diagnóstico de manera incidental durante la exploración otorrinolaringológica (1,3). Los síntomas que se llegan a presentar se deben a que el flujo aéreo laminar normal pasa a uno turbulento, produciendo epistaxis, formación de costras alrededor de la perforación, obstrucción nasal, sibilancias y dolor (1,2,4).
 
La etiología de las PS es variada. La más común es la iatrogénica, siendo la cirugía nasal o el traumatismo digital lo más frecuente, dejando en segundo término a la cauterización o empaquetamiento por epistaxis e intubación nasotraqueal. Otras etiologías menos frecuentes son las enfermedades infecciosas (tuberculosis, sífilis, rinoescleroma), enfermedades inflamatorias (vasculitis, sarcoidosis, granulomatosis con poliangeitis), uso de drogas nasales (cocaína, descongestionantes, esteroides nasales), neoplasias e irritantes químicos (1,3,5).
El tratamiento se indica en los casos donde la PS genera síntomas y la modalidad terapéutica dependerá de la gravedad de los mismos. En pacientes asintomáticos o con síntomas leves, se ofrecerá un tratamiento médico a base de lavados nasales y ungüentos, los cuales mejorarán la formación de costras y la obstrucción nasal. Una alternativa es la utilización de un botón septal de silicón, el cual mejora la epistaxis, el silbido y la obstrucción nasal, pero no la formación de costras. Éste puede dejarse hasta por un año aunque puede retirarse antes si no puede realizarse una adecuada higiene o incrementa el tamaño del defecto (2,3,5).
 
Para los síntomas moderados a graves, se recomienda el cierre quirúrgico. Se han reportado múltiples técnicas para el cierre de las PS; sin embargo, muchas de ellas son técnicamente difíciles con una baja tasa de éxito. Algunas de estas técnicas son la rinoplastia abierta, degloving mediofacial, técnicas endonasales, vía labio gingival, entre otras (2,6). Se ha descrito el uso de injertos de fascia temporal, cartílago y polidaxona para el cierre primario de PS usando colgajos locales. Se ha sugerido que incrementan la tasa de éxito; sin embargo, continúa la controversia con respecto a su utilización (3).
 
Existen factores pronósticos para el éxito o falla del cierre de la PS. Uno de los más comentados es que el diámetro de la PS sea mayor a 2 cm de diámetro; sin embargo, es más relevante considerar el tamaño de la perforación en relación al septum así como la altura de la perforación. Esta última es inversamente proporcional a la mucosa residual por encima y por debajo a la PS, que es de donde se toma la mucosa para realizar los colgajos de avance (6).
 
Durante la última década, se ha descrito el uso de técnicas endoscópicas para la reparación de las PS, mejorando su visualización y exposición. El inconveniente de esta técnica es que incrementa el tiempo quirúrgico y se requiere de una gran habilidad quirúrgica por parte del cirujano (2).
 
A continuación, se presentan una serie de clínicos de cierre de PS  que representan la experiencia del cirujano autor de este artículo, en los últimos 5 años, sobre la reparación de perforaciones septales de diferentes etiologías con una técnica que incluye un abordaje abierto y apoyo endoscópico, con interposición de injertos autólogos.
 
CASOS CLÍNICOS
En la tabla 1, se resumen las características de los pacientes, así como las características de los colgajos y técnicas de cierre utilizadas.
Se tuvieron un total de 7 pacientes, en 5 años, la principal causa de perforación septal fue la iatrogénica, por cirugías nasales previas (n=4).
 
El síntoma de mayor predominio fue la obstrucción nasal, que se presentó en todos los pacientes (n=7). En 6 pacientes, el injerto usado para la interposición fue cartílago y pericondrio de concha auricular solo en uno de ellos, cuya perforación era de mayor diámetro (2x1.5 cm). En dicho paciente, se tuvo que recurrir a la toma de injerto y pericondrio de cartílago costal.
Dos de los pacientes tuvieron perforación residual y persistieron con sintomatología posterior a los 6 meses, en ambos casos se tuvo una disminución del diámetro de la perforación y la sintomatología.
 
Una de ellas se consideró candidata para realizar un cierre secundario 1 año posterior a la primera cirugía, en el primer intento, se interpusieron injertos de concha auricular, y en el segundo cartílago y pericondrio costal, con el posterior cierre completo de la perforación (caso n=7).
 
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
La técnica de cierre se realiza bajo anestesia general e infiltración de anestésico local.
 
En el caso de ser necesario se realizaron procedimientos de turbinoplastia previamente.
 
Se inicia con una exploración endoscópica utilizando un lente de 0º, bajo esta visión se mide el diámetro de la perforación (Imagen 1), se reavivan los bordes de la perforación de forma bilateral; posteriormente se realiza un abordaje abierto, mediante incisiones marginales que se unen con una incisión collumnelar en V invertida (Fig.1).
 
A través del abordaje abierto se encuentra el borde anterosuperior del cartílago cuadrangular, se encuentra el plano submucopericondrico y se realiza la disección de los túneles septales, rodeando la perforación septal. La rotación de los colgajos de mucosa se realiza bajo visión endoscópica: se realiza colgajo de base posteroinferior a lo largo de la cara interna del cornete inferior y del piso nasal, y colgajo de base posterosuperior a lo largo del borde superior del cartílago cuadrangular  ipsilateral (Fig. 2).
 
Los colgajos que se rotan hacía la perforación septal, se unen y se suturan en el centro bajo visión macroscópica, generalmente con suturas reabsorbibles (Fig. 3a y 4, Imagen 2).
El abordaje abierto, permite colocar un injerto que se interpone entre la perforación y los colgajos mucosos, el cual puede consistir en cartílago o fascia. En estos casos se ha preferido el cartílago (que puede ser de concha auricular o cartílago costal), el cual debe conservar el pericondrio al menos en uno de sus lados, que se orienta hacia el lado contralateral. La mucosa de los bordes se re acomoda sobre el injerto interpuesto (Fig 3b y 4).
 
Posteriormente se vuelve a la visión endoscópica para realizar la revisión de los colgajos y corroborar la hemostasia. Se colocan férulas de Doyle bilaterales, y se cierran las incisiones marginales y columellar.
 
Las férulas de Doyle permanecieron por 15 días y se retiraron en consultorio. Se realizó una revisión postquirúrgica y seguimiento con apoyo endoscópico (Imagen 3).
 
DISCUSIÓN
Se han descrito diversos métodos para realizar el cierre de las PS, obteniendo diferentes tasas de éxito, dependiendo factores como el tamaño de la perforación, tipo de abordaje, tipo de injerto utilizado, cierre uni o bilateral, experiencia del cirujano, entre otros.
 
Las técnicas quirúrgicas incluyen el abordaje de rinoplastia externa, “degloving  medio facial”, técnicas de hemitransficción unilateral y técnicas endonasales cerradas; así mismo, durante la última década ha habido diversos reportes describiendo técnicas endoscópicas para el cierre de las PS (2,6).
 
Las ventajas que proporcionan los abordajes endoscópicos son: proporcionar una excelente visualización y exposición y un buen control de los márgenes de perforación septal, lo cual puede lograrse sin la necesidad de realizar una disección excesiva (2).
 
Las desventajas de los abordajes endoscópicos es que requieren de adecuadas habilidades con el manejo endoscópico por parte del cirujano (y por lo tanto puede ser más difícil de lograr para cirujanos menos experimentados) y que se requiere de un tiempo quirúrgico más prolongado (2).
 
Típicamente se ha descrito que los defectos menores de 5 mm pueden ser cerrados por un abordaje endonasal. Las técnicas "abiertas" ofrecen un campo quirúrgico más amplio, lo que permite un mejor acceso a los márgenes superior y posterior de la perforación (2). Sin embargo, la técnica aquí descrita con el apoyo endoscópico, ha demostrado ser útil para perforaciones de mayor diámetro, con un buen resultado a largo plazo.
 
Hemos encontrado, que un abordaje quirúrgico combinado tiene distintas ventajas sobre un abordaje único. Con una técnica combinada es posible, realizar un avance de los colgajos mucosos, teniendo un mayor control y visualización bajo visión endoscópica, así como la obtención de un mejor cierre de las porciones anterior y posterior de la PS (11) y a su vez, bajo visión directa tener la capacidad de realizar las suturas de los colgajos mediante el abordaje abierto.
 
Por otro lado, la selección del avance mucoso bilateral con un injerto interposicional tiende a tener el mayor éxito. La selección entre fascia temporal, cartílago / hueso septal, cartílago costal o pericondrio con cartílago auricular está determinado por circunstancias clínicas (8). En esta serie de pacientes los injertos de pericondrio y cartílago de concha auricular, resultaron ser la mejor opción, ya que en la mayoría de los pacientes no era posible resecar cartílago septal, por el riesgo de ampliar la perforación y disminuir la posibilidad de cierre, y en general la cantidad de injerto que puede obtenerse de la concha auricular es suficiente para el cierre de las PS.
 
Por último, es común que las PS de gran tamaño se acompañen de deformidad estética como la nariz en silla de montar y laterorrinia, además de los síntomas previamente mencionados. Es por esto, que realizar un abordaje de rinoplastia abierta, además de permitir interponer un injerto de adecuado tamaño, provee la oportunidad de manejar la parte estética, realizando diversas técnicas de rinoplastia (8-10).
 
Aunque encontramos una serie de ventajas sobre realizar un abordaje abierto acompañado de apoyo endoscópico, en ocasiones no se cuentan con todos los recursos para realizar el cierre de las PS de esta forma, y una de las principales desventajas es que el tiempo quirúrgico se alarga, en comparación a realizar un abordaje único. Las limitaciones de este estudio es que muestra la experiencia de un solo cirujano y el número de casos presentados es reducido, aunado a que todos los casos de cierre fueron en perforaciones menores de 2 cm. Por lo cual más estudios son necesarios para comprobar si este abordaje demuestra una ventaja real y viable para el cierre de perforaciones septales en nuestro país.
 
CONCLUSIONES
Aunque existen diferentes técnicas y materiales descritos para el cierre de las perforaciones septales; hasta ahora no existe un abordaje estandarizado y no se ha demostrado una superioridad de interponer un tipo de injerto sobre otro. El tratamiento de cada centro puede depender de los recursos de cada centro hospitalario y de las destrezas adquiridas de cada cirujano para intentar tener un cierre adecuado y menor tasa de recurrencia.
 
De acuerdo a la experiencia del autor un abordaje combinado puede ser una forma de obtener beneficios de las diferentes técnicas (abierta + endoscópica). Mediante este abordaje, se facilita el diseño y la elevación de los colgajos mucosos a su vez que no se sacrifica la visión y la posibilidad de trabajo bimanual, por lo cual los casos antes descritos, puede representar un beneficio, al seguir explorando esta técnica de cierre, para comparar sus resultados en otros centros posteriormente.
 
IMÁGENES Y TABLAS
1
Imagen 1. Vista endoscópica de perforación septal (1.5 cm en su diámetro mayor)
 
2
Imagen 2. Vista endoscópica trans quirúrgica del colgajo de base posteroinferior,suturada sobre los bordes de la perforación
 
3
Imagen 3. Vista endoscópica (0º), 3 meses posteriores al cierre quirúrgico
4
Figura 1. Incisiones para abordaje externo (marginal y columnellar)
 
5
Figura 2. Incisiones para realizar los colgajos de base superior e inferior (línea punteada)
 
6
Figura3-. Esquema que muestra la rotación de los colgajos de mucosa, posterior a la sutura de los mismos (a), y lado contralateral (b)
 
7
Figura 4. a) Rotación de colgajo de piso y mucosa septal (flechas), b) nivel de la incisión de corte del colgajo (línea punteada)
 
8
Tabla 1. Descripción de los casos e injertos utilizados

 

 
REFERENCIAS
1.     Alobid I. Endoscopic approach for management of septal perforation. Eur Arch Otorhinolaryngol. agosto de 2019;276(8):2115-23.
2.     Cassano, M. (2017). Endoscopic repair of nasal septal perforation. Acta Otorhinolaryngologica Italica, 37(6), 486.
3.     Sonneveld KA, Sinha PK. Correction of Septal Perforation/Nasal Airway Repair. Oral Maxillofac Surg Clin N Am. febrero de 2021;33(1):119-24.
4.     Nazar S R, Ortega F G, Salinas G A, Parra A C, Naser G A. Reparación de perforación septal con técnica de colgajos pediculados asistida con endoscopio. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello. diciembre de 2013;73(3):281-7.
5.     Kridel RWH, Delaney SW. Approach to Correction of Septal Perforation. Facial Plast Surg Clin N Am. noviembre de 2019;27(4):443-9.
6.     Delaney S, Kridel R. Contemporary Trends in the Surgical Management of Nasal Septal Perforations: A Community Survey. Facial Plast Surg. febrero de 2019;35(01):078-84.
7.     Taylor, C. M., Gnagi, S., & Bansberg, S. F. (2020). Bilateral mucosal flap septal        perforation repair in the adolescent. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 138 .
8.     Hong S-N, Mutsumay S, Jin HR. Long-term Results of Combined Rhinoplasty and Septal Perforation Repair. JAMA Facial Plast Surg. noviembre de 2016;18(6):475-80.
9.     Hanci D, Üstün O, Yilmazer AB, Göker AE, Kumral TL, Uyar Y. Costal Cartilage and Costal Perichondrium Sandwich Graft in Septal Perforation Repair. J Craniofac Surg, 2020.
10.   Kridel R, Delaney S. Simultaneous Septal Perforation Repair with Septorhinoplasty: A 31-Year Experience. Facial Plast Surg. junio de 2018;34(03):298-311.
11.   Giacomini PG, Ferraro S, Di Girolamo S, Ottaviani F. Large Nasal Septal Perforation Repair by Closed Endoscopically Assisted Approach. Ann Plast Surg. junio de 2011;66(6):633-6.
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