PROTOCOLO DE SELECCIÓN DE PACIENTES PARA SOMNOENDOSCOPIA

Dr. Rodolfo Lugo Saldaña *
Dr. Rodrigo Michel Salazar **
 
*Profesor Titular
Diplomado y Curso de Alta Especialidad en Desordenes Respiratorios del Sueño y Rinología Aplicada ISSSTE
Monterrey N.L México 
 
**Residente
Curso de Alta Especialidad en Desordenes Respiratorios del Sueño y Rinología Aplicada ISSSTE

INTRODUCCION
La endoscopia de sueño bajo sedación o DISE (drug induced sleep endoscopy) inicio a principios de la década de los 90 del siglo XX, con el reporte de Croft & Pringle del Reino Unido, poco después fue haciéndose más popular en los centros de atención a pacientes con desordenes respiratorios del sueño.
 
En esa ocasión se le realizaba una exploración a los pacientes bajo sueño inducido con midazolam, la técnica ha estado evolucionando y se han utilizado más variantes de sedantes, siendo el más popular el propofol aunque se pueden utilizar otros tipos de medicamentos como la dexmetomedina o la ketamina o combinaciones de ellas. Con bomba de infusión o en bolo y apoyados con monitores de plano de sedación como lo son el índice bi-espectral.
 
El propósito de este reporte es proporcionar al médico experto en Otorrinolaringología las pautas de indicación de la somnoendoscopía o DISE por sus siglas en ingles. Dando énfasis que es una herramienta de exploración en pacientes ya diagnosticados y a los cuales ya se les ofreció la primera línea de tratamiento, en ningún momento se debe realizar o indicar una somnoendoscopía en un paciente sin un estudio de sueño previo.
 
Esto es muy importante pues una de las razones de la exploración es detectar los probables sitios de estrechamiento y colapso en la vía aérea superior y en ocasiones se les debe realizar la exploración con el uso concomitante del CPAP (continuos positive air pressure) para ver el comportamiento de la vía aérea superior durante el uso del equipo que en ocasiones se puede detectar la causa anatómica de uso subóptimo del CPAP. Otra variante de es realizar la exploración y al mismo tiempo se le puede titular un DAM (Dispositivo de avance mandibular) por un equipo de odontólogos entrenados en sueño y así evaluar esa opción terapéutica junto con la probable opción quirúrgica.  
 
 
FIG 1. TIPO DE PACIENTES CON DESORDENES RESPIRATORIOS DEL SUEÑO.
 
Existen 3 diferentes tipos de pacientes que acuden a la consulta por problemas de sueño:
Aquellos pacientes con sintomatología y fenotipo clásico (obesidad, cuello corto, alteraciones craneofaciales, entre otras) que representan un 42%.
Después siguen aquellos pacientes no típicos (delgados) que refieren no dormir adecuadamente además de somnolencia diurna leve los cuales representan el 33%.
Y los pacientes que la única sintomatología que refieren es ronquido con un 25%.
 
Esta división en grandes grupos nos funciona para poder identificar desde el inicio a los pacientes que pueden tener problemas en cuanto a la utilización del CPAP.
 
Pues una de las razones más comunes para abandonar la terapia respiratoria es el no sentirse lo suficientemente enfermo como para utilizar ese equipo todas las noches. (1)
 
Si a ese paciente se le sugiere el CPAP se le debe dar énfasis en su problema de base para evitar ser otro de los pacientes que abandonan la terapia con CPAP que en algunos estudios llega hasta del 60% (2).
 
El rango de abandono está relacionado con el conocimiento de la enfermedad, aunque se sabe que son muchas más las variables que pueden causar el abandono de la terapia respiratoria.  
 
Fig 2. En referencia al uso de CPAP se han dividido 2 grupos:
 
Los que sí aceptan el equipo, pero tienen un uso subóptimo o nulo debido a que no tienen buen resultado o físicamente tienen problemas al usarlo, pero si tienen el interés de utilizarlo como su tratamiento.
Y el grupo restante son pacientes en los que funciona adecuadamente el CPAP tienen buenos resultados en cuanto al IAH residual, pero seniegan a utilizarlo a pesar de los beneficios que brinda.
El segundo grupo entra en una área más grande que son las situaciones psicológicas y de entorno que pueden afectar el uso del CPAP (4), como los son la claustrofobia, la sensación de molestia en la cara y otros problemas que causan una mala aceptación al CPAP. 
 
FOTO 1: SOMNOENDOSCOPIA CON CPAP: ENCONTRANDO UN COLAPSO EPIGLOTICO SECUNDARIO AL USO DE LA PRESION POSITIVA. UNA CAUSA ANATOMICA DE ABANDONO DE LA TERAPIA A PRESION POSITIVA.
DISE con el uso del CPAP
 
En relación con este grupo lo importante es evaluar si el paciente tiene como opción terapéutica el CPAP para poder realizar la somnoendoscopía también con CPAP (5), pues esta variante de exploración requiere llevar el CPAP y una mascarilla especial o nasal para poder realizar la endoscopia a través de la nariz usando al mismo tiempo el CPAP.
 
Se necesita alguien de apoyo que conozca el equipo de presión positiva y que pueda modificar las presiones dentro de la sala de endoscopia o de quirófano donde se está realizando la somnoendoscopía.  
 
Fig 3. EN LOS PACIENTES CON POCO APEGO O NULA ADHERENCIA AL CPAP PARA SELECCIÓN DE ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS.
 
En pacientes en los cuales existe poco apego y/o baja adherencia al CPAP se recomienda seguir ciertos pasos para poder brindarle el mejor tratamiento posible según los hallazgos;
Para los cuales se identificarán tanto en la exploración con el paciente despierto o DISE (6) como valorar cirugía de amígdalas, paladar, faringe, lengua y epiglotis; así como otro tipo de terapias las cuales se puede observar con una efectividad relativa durante el DISE (Titulación de DAM (dispositivo de avance mandibular), terapia posicional).
Las variables y diversos patrones encontrados nos señalarían los tipos de obstrucción y colapso y así poder decidir que tipo de procedimiento sugerirle al paciente dependiendo de la experiencia y del armamento quirúrgico que tenga el cirujano de vía aérea superior que esté a cargo del paciente.
Existen técnicas diseñadas para colapso lateral, otras para colapso anterior y o concéntrico, así como técnicas de reducción de base de lengua y de epiglotis en caso de que se detecte colapso u obstrucción en esos sitios. Esas variables ya serian presentados en otro reporte.
DISE previo a la cirugía nasal funcional.
Una combinación muy común es cuando tenemos un paciente con patología nasal o nasal turbinal y apnea obstructiva del sueño (7).
Aunque es conocido que la terapia con presión positiva puede utilizarse en pacientes con patologías nasales, también es conocido que las presiones de uso pueden disminuir después de una cirugía nasal y eso puede ayudar a aumentar la adherencia al CPAP.
 
Si se va a realizar una cirugía nasal o nasal turbinal en un paciente con apnea obstructiva del sueño se le puede realizar una somnoendoscopía previa a la cirugía nasal, procediendo a la exploración de la vía aérea superior, inmediato antes de la cirugía nasal. Se le indica a su anestesiólogo que requiere un plano superficial de sedación estable durante mínimo 10 minutos para poder observar de 3 a 5 ciclos respiratorios y poder detectar los tipos de obstrucción y colapso en la vía aérea superior, estos patrones se pueden grabar en video para poder después ya en el post operatorio evaluar si es necesario proceder a sugerirle cirugía de sueño ya a nivel palatino, faríngeo o de base de lengua o cirugía multinivel.  
 
Fig 4. Los casos de pacientes con alteraciones maxilomandibulares, se recomienda realizar somnoendoscopia y en base a los hallazgos sugerir cirugía maxilomandibular (que puede o no ser acompañada de nasoturbinal y o cirugia de base de lengua)
DISE y Cirugía Maxilomandibular. 
Lo importante en este tipo de pacientes es evaluar la anatomía nasal para poder realizar en conjunto con Maxilofacial el manejo septal turbinal y optimizar los tiempos quirúrgicos además de realizar el seguimiento a los 6 meses post quirúrgico y evaluar con estudio de sueño el resultado en cuanto a lo respiratorio.
Una combinación que se puede sugerir es la cirugía de base de lengua y avance maxilomandibular (8) y el DISE nos puede ser de mucha utilidad en detectar este tipo de pacientes.
Si el resultado del estudio de sueño post quirúrgico no es satisfactorio es cuando se le puede realizar una somnoendoscopía y evaluar su vía aérea superior. Y así evaluar los componentes en la base de lengua y epiglotis y así poder detectar sitios de estrechez y colapso residuales que pueden ser los causantes de la falla quirúrgica.  
 
Fig 5. PARA EVALUAR TODAS LAS ALTERNATIVAS TERAPéUTICAS SE LE PUEDE REALIZAR UNA TITULACIÓN DE DAM DURANTE LA SOMNOENDOSCOPIA Y ASI PODER VER EL EFECTO EN EL PACIENTE DURANTE EL SUEÑO INDUCIDO. 
 
 
Foto 3: MEDICIÓN EN MM DEL DAM PREVIO A LA REALIZACIÓN DE LA SOMNOENDOSCOPIA. 
 
Foto 2: Preparación del dam antes de la somnoendoscopia
DISE y titulación de dispositivo de avance mandibular DAM
En este caso especial se debe contar con la participación de un equipo de odontólogos entrenados en manejo dental del sueño esta variable de somnoendoscopía nos hace más factible la detección de los pacientes que pueden ser no tolerantes al DAM. (9)
 
Se le realiza antes de la sedación una pequeña entrevista enfocada en su historia dental, antecedentes y tipo de oclusión, función de la articulación temporomandibular y si se presenta bruxismo, pues en ocasiones el odontólogo puede sugerir un DAM con doble propósito, el modificar la vía aérea y proteger del bruxismo.
Debemos recordar el alto porcentaje de paciente con apnea obstructiva y bruxador.
 
Durante la realización de la somnoendoscopía se le puede colocar el dispositivo oral y ver en tiempo real la disminución del ronquido, nivel de oxigenación y cambios anatómicos en el colapso de la vía aérea en sus tres niveles ya sea paladar, faringe o hipofaríngeo (10).
 
Existe otro grupo de pacientes los cuales se les coloca DAM previa realización de DISE, en los cuales se demuestra mejoría clínica, esto puede aunarse a terapia miofuncional en caso de que el paciente lo requiera, en caso de continuar con AOS con estudio de sueño previo se valora cirugía de sueño.
CONCLUSIÓN
La endoscopia de sueño inducido es una herramienta de topo diagnóstico muy útil para poder detectar y observar el componente dinámico de la vía aérea superior del paciente que es afectado por algún tipo de desorden respiratorio del sueño.
Estos pacientes son muy complejos y tienen muchas variables anatómicas y metabólicas y si algo es muy real es que ningún paciente es igual a otro, es por eso que se le debe sugerir un tratamiento individualizado a cada paciente.
Referencias
(1) Pascua J, Blanco M, Enrst G, Salvado A, Borsini E; “Causas de abandono y predictores de cumplimiento a largo plazo del tratamiento con CPAP en el síndrome de apneas obstructivas del sueño”, Fronteras en medicina; 2020
 
(2) Araujo M, Kazaglis L, Iber C, Srivastava J; “A Data-Driven Approach for Continuos Adherence Predictions in Sleep Apnea Therapy Management”: IEEE; 2019(2) Liu SY, Riley RW, Yu MS; “Surgical Algorythm for Obstructive Sleep Apnea: An Update”; Clin Exp Otorhinlaryngology; 2020.
 
(3) Gottlieb DJ, Punjabi NM; “Diagnosis and Management of Obstructive Sleep Apnea: A Review; JAMA; 2020.
 
(4) Bosi M, De Vito A, Eckert D, Steier J, Kotecha B, Vicini C, Poletti V; “Quantitative Phenotyping of Obstructive Sleep Apnea and It’s Clinical Usefulness for the Sleep Specialist”; Int J Environ Res Public Health; 2020
 
(5) Dieleman E, Veugen CCAFM, Hardeman JA, Copper MP. Drug-induced sleep endoscopy while administering CPAP therapy in patients with CPAP failure. Sleep Breath. 2021 Mar;25(1):391-398
 
(6) Certal VF, Pratas R, Guimarães L, Lugo R, Tsou Y, Camacho M, Capasso R. Awake examination versus DISE for surgical decision making in patients with OSA: A systematic review. Laryngoscope. 2016 Mar;126(3):768-74.
 
(7) Cai Y, Goldberg AN, Chang JL. The Nose and Nasal Breathing in Sleep Apnea. Otolaryngol Clin North Am. 2020 Jun;53(3):385-395
 
(8) Dallan I, Cristofani-Mencacci L, Seccia V, Cambi C, Fiacchini G, Berrettini S, Brevi B. Transoral robotic tongue base reduction and supraglottoplasty combined with maxillomandibular advancement: a new option for selected sleep apnea patients? Preliminary report. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2019 Dec;276(12):3543-3548Srijithesh P R, Aghoram R, Goel A, Dhanya J; “Positional Therapy for Obstructive Sleep Apnea”; Cochrane Database Syst Rev; 2019
 
(9) Op de Beeck S, Dieltjens M, Verbruggen AE, Vroegop AV, Wouters K, Hamans E, Willemen M, Verbraecken J, De Backer WA, Van de Heyning PH, Braem MJ, Vanderveken OM. Phenotypic Labelling Using Drug-Induced Sleep Endoscopy Improves Patient Selection for Mandibular Advancement Device Outcome: A Prospective Study. J Clin Sleep Med. 2019 Aug 15;15(8):1089-1099
 
(10) Cavaliere M, De Luca P, De Santis C, Scarpa A, Ralli M, Di Stadio A, Viola P, Chiarella G, Cassandro C, Cassandro F. Drug-Induced Sleep Endoscopy (DISE) with Simulation Bite to Predict the Success of Oral Appliance Therapy in Treating Obstructive Sleep Apnea/Hypopnea Syndrome (OSAHS). Transl Med UniSa. 2020 Dec 31;23:58-62

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