REVISIÓN DE RESULTADOS DEL USO DEL SUB – GALATO DE BISMUTO EN CIRUGÍA ADENO – AMIGDALINA 1991 – 2021

AUTORES
Dr. Lorenzo Curiel Aceves *
*Medico Otorrinolaringólogo y Cirujano de Cabeza y Cuello
Asociado al Servicio de ORL -   Hospital Ramon Garibay UAG
Práctica Privada Otorrinolaringológica.
 
DIRECCIÓN
Av. Juan Palomar y Arias # 646. CP 44670
Colonia Prados Providencia. Guadalajara, Jal. México.
RESUMEN
El uso del subgalato de bismuto (Sg Bi) en la cirugía Adenoamigdalina ha sido conocido por diferentes centros Otorrinolaringológicos.
En esta presentación agrupamos los dos estudios previos anteriores (1991-2001) con el actual 2021 para totalizar 3 décadas del uso de la pasta que actúa como coadyuvante de la coagulación en los lechos Adenoamigdalinos.
De igual forma que los anteriores artículos, defendemos su utilidad en la cirugía Adenoamigdalina como un método seguro, sin la presencia de sangrado postoperatorio.
 
Palabras Clave: Adenoamigdalectomia, Subgalato de Bismuto, Hemostasia, Sangrado.  
 
ABSTRACT
The use of bismuth subgallate (Sg Bi) in Adenoamigdaline surgery has been known by different Otolaryngological centers.
In this presentation we grouped the 2 previous studies (1991-2001) with the current one (2021) to total 3 decades of the use of pasta that acts as an adjuvant of coagulation in adenoamigdalin beds.
Like the previous articles, we defend its usefulness in Adenoamydalin surgery as a safe method without the presence of postoperative bleeding.
 
Key Words: Adeno- Tonsillectomy, Bismuth – Subgallate. Hemostasis, Bleeding. 
INTRODUCCIÓN
La Cirugía Adenoamigdalina es un procedimiento común de la practica Otorrinolaringológica.
El uso de diferentes métodos para asegurar el control completo del sangrado es prioritario para el bien llevar del procedimiento.
 
Con el uso del Subgalato de bismuto (Sg Bi) después de 3 décadas, aseguramos confiabilidad y buen desempeño del proceso de coagulación en los lechos Adenoamigdalinos.
El Subgalato de bismuto es un metal pesado.
 
Su estructura química está relacionada con el ácido elagico el cual promueve la formación del coágulo mediante la acción de la trombina a través de la vía intrínseca de la coagulación, al activar el factor de Hageman (XII), mediante una carga iónica negativa (Fig. 1)
 
La similaridad de la estructura química del subgalato de bismuto (Sg Bi) con la del ácido elagico, sugiere que las propiedades del primero son mediadas por la activación del factor de Hageman. 2
 
Otras sales del bismuto (ej.: subsalicilato) no han demostrado tener propiedades hemostáticas, ya que en múltiples estudios al suspenderlas en solución salina no se presento la hemostasia esperada.
 
El uso con éxito del subgalato de bismuto como agente hemostático en la cirugía amigdalina fue reportado por el Dr. Anthony Maniglia. 3
 
La utilización de una pasta conteniendo subgalato de bismuto, epinefrina y solución salina para cohibir sangrados, originalmente fue reportada por el DR. R. J. Belluci hace aproximadamente 50 años, con lo cual redujo las complicaciones letales hemorrágicas.
 
En Australia se reportó que, cuando se aplica el subgalato de bismuto por vía cutánea durante largos periodos de tiempo como astringente en colostomías, puede producir disestesias, disminución de la memoria, trastornos de la coordinación, anestesia y malestar general; efectos secundarios que son reversibles al suspender la terapia.
 
Por otra parte, dichos efectos han sido atribuidos a contaminación del compuesto de subgalato de bismuto. Últimamente han aparecido reportes de secuelas intraparenquimatosas pulmonares y neumonías secundarias a la aspiración de subgalato de bismuto, pero en estudios con animales de laboratorio no se han demostrado dichas lesiones pulmonares parenquimatosas, por lo que queda en discusión el efecto deletéreo del subgalato de bismuto.
En diversos estudios se ha demostrado que el subgalato de bismuto acorta notablemente el tiempo parcial de tromboplastina (TPT), ya que normalmente en tubos de polietileno sin subgalato de bismuto el TPT es mayor a 300 seg., y con subgalato de bismuto el tiempo es de 40.2seg. A una concentración de 5 mg/ml. Esta misma concentración es la que promueve la formación del coágulo en un tiempo de 47 seg.
 
Es importante agregar que en algunos pacientes con deficiencia del factor VII de la coagulación, el subgalato de bismuto ha demostrado que también acorta el TPT hasta 58.4 seg. cuando en condiciones normales estos pacientes presentan un TPT mayor a 400 seg.2,3
 
OBJETIVOS
Demostrar nuevamente el efecto hemostático del sub-galato de bismuto en la cirugía adenoamigdalina y amigdalina en un total de 608 pacientes en el transcurso de 30 años.
 Establecer el tiempo para la recuperación postoperatoria en los pacientes tratados con subgalato de bismuto en la cirugía adenoamigdalina y amigdalina.
Mencionar las posibles complicaciones si las hay, para su uso.
 
MATERIAL Y METODOS
Se realizó un estudio prospectivo en un grupo de pacientes en los que se practicó Adenoidectomía, adeno amigdalectomía o amigdalectomía. El grupo constó de 608 pacientes operados desde el año de 1991 al 2021, utilizando como único método de hemostasia el Subgalato de bismuto. Los rangos de edad seleccionados por décadas se muestran en el (cuadro I).
 
                            EDAD                                                                             NÚMERO
                          0   a   10   años                                                                       223
                         11  a   20   años                                                                       196
                         21  a   30   años                                                                         98
                         Mas de 30 años                                                                         91
 
Se revisaron los historiales médicos de todos los pacientes en cuanto a sus antecedentes personales y familiares patológicos, con énfasis en los problemas hemorrágicos, de coagulopatías y transfusionales, así como los estudios preoperatorios consistentes en biometría hemática completa, química sanguínea, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y examen general de orina. La presión arterial fue registrada mediante monitorización pre, trans y postoperatoria con oximetría.
 
Se vigiló la presencia de sangrado durante la operación, en el postoperatorio inmediato (24 hrs) y en el postoperatorio tardío (mayor de 24 hrs). Los pacientes fueron tratados intrahospitalariamente en su totalidad, permaneciendo internados durante 24 hrs después del procedimiento y fueron citados a control en la consulta externa a los 7 y 30 días después del evento. A todos los pacientes se les aplicó una pasta a base de subgalato de bismuto como principal agente hemostático, obteniéndose de una pureza química cercana al 98%.  (Fig 2).
 
La pasta utilizada fue hecha al mezclar 5 gr de subgalato de bismuto, mas 6.7 ml de solución salina y 0.3 ml de adrenalina al 1:1,000.
 
Esto equivale a 300 mcgr de Adrenalina en 7 ml de solución que hace la cantidad de 46.8 mcgr en 1 ml.
 
De la mezcla se obtiene la pasta para ser aplicada al retirar el tejido linfoide, ya sea de la región adenoidea o amigdalina, usando una gasa previamente húmeda y exprimida, y luego embebida en esta preparación la cual se mantiene por espacio de 10 a 12 minutos. La gasa húmeda puede estar en solución de bupivacaina (Marcaina) para prolongar el efecto de analgesia.
 
La cantidad de subgalato de bismuto se redujo en función del exceso de pasta al termino de la cirugía, asimismo la cantidad de solución de bupivacaina, lográndose el mismo efecto hemostático.
 
Posteriormente, al cabo de terminar de retirar cada una de las gasas de los lechos se valora una   re-aplicación de pasta directa con el disector de Hurd. (Fig 3,4). 
RESULTADOS
El estudio fue realizado en su primera parte (1991-1993) en dos Hospitales Universitarios “Dr. Angel Leaño” y “Dr.Ramon Garibay “ de la Universidad Autónoma de Guadalajara.
 
La segunda parte 1994 – 2001) se realizó en dos hospitales privados y en uno Universitario, “Dr. Ramon Garibay”, ambas partes en un periodo de 10 años para los casos de adenoidectomia, Adeno - amigdalectomía y amigdalectomía.
 
De todo el grupo se realizaron 54 adenoidectomias (8.7%), 370 adeno – amigdalectomías (60.8%), 184 amigdalectomías (30.4%) y solamente fue usado como método hemostático al subgalato de bismuto.
 
La distribución por sexo fue de 386 hombres (63.3%) y 222 mujeres (36.7%).
 
En cuanto a los grupos de edad de 1 – 10 años se realizaron 223 cirugías, lo que representa el 36.5% del total. Entre los 11 – 20 años se realizaron 196 cirugías que representan el 32 % del total. De los 21 – 30 años se practicaron 98 cirugías correspondiendo al 16.5 % y en el grupo de edad mayor a los 30 años se realizaron 91 cirugías correspondiendo a 15 % del total.
 
Durante la monitorización de los pacientes operados en los cuales se aplicó la pasta del subgalato de bismuto, se registraron las cifras tensionales en los periodos pre, trans y postoperatorios, detectando 16 pacientes (2.6 %) que presentaron cifras tensionales altas durante el transoperatorio, los cuales no ameritaron tratamiento con medicamentos antihipertensivos.
Estos pacientes negaron antecedentes de hipertensión arterial.
 
En el artículo previo a este se comento del uso de (Marcaina – Bupivacaina) en lugar de solución salina, con la intención de mitigar el dolor postoperatorio .9
En el presente articulo se concluye que la aplicación de (Marcaina – Bupivacaina) marcó un efecto significativo en la reducción del dolor postoperatorio en mas del 80% de los pacientes.
 
En el grupo de pacientes operados en los cuales aplicó la pasta de subgalato de bismuto como hemostático, no se presentaron sangrados inmediatos ni tardíos. No hubo ninguna mortalidad durante la realización del estudio.
 
Se identificaron las siguientes patologías asociadas: paladar hendido, afección renal con factor reumatoide positivo, absceso periamigdalino preoperatorio, síndrome de apnea de sueño y fibrosis quística. 
CONCLUSIONES 
La mayor complicación asociada a la cirugía adeno – amigdalina es el sangrado trans y postoperatorio temprano y tardío.
La aplicación local de la pasta de subgalato de bismuto, epinefrina y marcaina, ha probado ser útil y superior a otros métodos hemostáticos en el control del sangrado en la cirugía adeno – amigdalina, como ha sido publicado por otros autores.
 
El uso de esta pasta inicialmente fue empírico, pero actualmente se sabe, que por la similitud química del subgalato de bismuto con el ácido gálico, se promueve la activación de la vía intrínseca de la coagulación a través del factor XII de Hageman.
Estudios realizados in vitro han demostrado que el subgalato de bismuto acelera la formación del coágulo y activa al tiempo parcial de tromboplastina sin modificar los tiempos de protrombina y de trombina.
 
Con el uso del subgalato de bismuto, demostramos nuevamente, que éste método hemostático es útil y seguro para el control del sangrado en la cirugía adeno – amigdalina.
 
Lo anterior favorece a que la estancia hospitalaria sea menor, los riesgos costo – beneficio son escasos, de baja morbilidad y, en esta serie, sin morbilidad, por lo que se deberá valorar el uso del Sg Bi en la cirugía ambulatoria o bien de corta estancia, ya que aun, sin significancia estadística, hemos observado que el periodo de granulación cicatricial es mas corto.
Asimismo, el dolor postquirúrgico es menor, ya que se traumatizan menos los tejidos, sin la consecuente destrucción celular y la liberación de sustancias que puedan explicar la hipertermia.9,10
 
En el estudio de la primera fase fue necesario usar el cauterio bipolar solo en 8 pacientes con hemostasia insuficiente.9
Consideramos que en estos casos se trato de una posible contaminación del subgalato de bismuto, lo cual ha demostrado que disminuye el efecto de la sal base, y, por consiguiente, afecta la formación del coagulo.
 
Esta anormalidad no se observa cuando la sal se encuentra en un estado de pureza química cercana al 98%.
 
La hipertensión arterial sistémica encontrada en 16 pacientes en el transoperatorio y posterior a la aplicación de la pasta del subgalato de bismuto, puede atribuirse a la absorción de la epinefrina por los tejidos faríngeos y por la exposición de las arteriolas durante la disección, tanto en la región adenoidea como en la palatina.
 
Esta alteración de las cifras tensionales no fue mayor a un minuto, no requirió de tratamiento alguno y no se presento en el periodo postoperatorio.
 
En nuestra serie de pacientes no encontramos datos de dificultad respiratoria secundaria a la aspiración por el uso de subgalato de bismuto como se ha mencionado en una anterior comunicación.6
 
Creemos que pudo suscitarse en función de una mayor cantidad de pasta en los lechos y que pudo “sobrenadar” precisamente antes de la emersión.
 
Nuestros resultados son muy parecidos a otras series publicadas por colegas nuestros en otros países como es Brasil. 7
 
 
 
 
 
 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.-Pratt LW, Gallagher RA: Tonsillectomy and adenoidectomy. Incidence and mortality. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg 1979 ; 87:159-166 

2.-Thorisdottir H Rattnoff OD, Maniglia LJ: Activation  of Hageman  factor  (factor  XII  by bismuth subgallate , a hemostatic  agent.
J Lab Clin Med 1988: 112: 481 – 486 

3.- Maniglia , AJ  Kuschner, H, Cozzi, L, Reyes, A, JOO, SH: Adenotonsillectomy. A safe outpatient procedure using bismuth subgallate . Arch Otolaryngol Head and Neck  Surg 1989; 115: 92 – 94 

4.- Tannous WN , Azous EM , Tewfik TL : Pitfall to avoid pharyngeal opacities caused by bismuth subgallate . Can Assoc Radiol J 1980; 40 :312 

5.- Cozzi  LM , Megrian  CA , Duque C, Baecello M. Abdul Karim F, Arnold JE , Maniglia AJ: Pulmonay sequelae of intraparenquimal bismuth subgallate. Laryngoscope 1992; 102 : 597 – 599. 

6.- Murray  AD, Gibbs SR , Billings Kr, Biavanti  MJ : respiratory difficulty following bismuth subgallate  aspiration . Arch Otolaryngol  Head and Neck Surg  2000; 126 (1) 79 – 81. 

7.- Patrocinio L: Tonsillectomy with CO2 laser.  Brazilian Journal of Otorhinolaryngology. 2001; 67 (3) 

8.- Molina, FD et al.- A eficacia do subgalato de bismuto en tonsilectomias como agente hemostático. Rev Bras Otorrinolaryngol 2000; 66 (3) : 194 – 97 

9.- Curiel, AL; et al . Efecto hemostático del Sg Bi en la Cirugía Adenoamigdalina. Otorrino 1994 ; Vol III Num . 1 . 14 – 17 , 1994. 

10.- Curiel, AL; et al. Resultados del uso del Subgalato de Bismuto en la Cirugía Adenoamigdalina 1991 – 2001; Vol IX Segunda Edición. 10 -19, 2002.

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