MANEJO ENDOSCÓPICO DEL GLOMUS TIMPÁNICO: REPORTE DE UN CASO

Autor: Dr. Diego González Hernández *.
 
Coautores: Dr. Antonio Herrera Ortiz**, Dr. Marco Vinicio Rojas Guerrero *, Dr. Francisco Omar Jiménez Ascencio *, Dra. Yara Yazmín Ursiel Ortega*, Dra. Miriyam Alejandra Arriaga Rubio*.
 
*Médico Residente del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farías, ISSSTE, Zapopan, Jalisco.
**Jefe del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farías, ISSSTE, Zapopan, Jalisco.
Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farías, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Zapopan, Jalisco.
Av. Soledad Orozco 203, El Capullo, 45100 Zapopan, Jalisco, México. 
RESUMEN
El glomus timpánico es un tumor benigno de origen vascular que se ubica en el oído medio. Su manejo es a base de resección quirúrgica, mediante abordaje transcanal o retroauricular. La cirugía se ha realizado tradicionalmente con visión microscópica, pero se ha descrito la posibilidad de realizarlo con apoyo de endoscopía. Se presenta el caso de un masculino de 55 años con acúfeno izquierdo pulsátil de 1 año de evolución; la exploración revela una masa retrotimpánica rojiza que palidece a la presión, la cual es corroborada por tomografía ocupando el oído medio. Se interviene para resección mediante un abordaje retroauricular y endoscopia.
Palabras clave: Glomus, timpánico, endoscópico. 
ABSTRACT
The glomus tympani is a benign tumor of vascular origin located in the middle ear. Its management is based on surgical resection, using a transcanal or retroauricular approach. Surgery has traditionally been performed with microscopic vision, but the possibility of performing it with endoscopy support has been described. The case of a 55-year-old male with pulsatile left tinnitus of 1 year of evolution is presented; examination reveals a reddish retrotympanic mass that pales under pressure, which is corroborated by tomography occupying the middle ear. It is intervened for resection using a retroauricular approach and endoscopy.
Key words: Glomus, tympanic, endoscopic.
INTRODUCCIÓN
El uso de instrumentos endoscópicos se ha aplicado a las áreas de otología desde la década de los años 60’s, y en muchas ocasiones se ha optado por su aplicación para el manejo de patologías de oído medio debido a que aportan una buena visibilidad del campo quirúrgico, son mínimamente invasivos, y permiten maniobrar en espacios normalmente difíciles de visualizar. (1).
 
Las cirugías de oído tradicionalmente logradas con endoscopía incluyen timpanoplastía, osiculoplastía, estapedotomía, cirugía de colesteatoma e incluso implante coclear. Aunque está descrita, pocos autores han apoyado su uso para el manejo de lesiones de oído medio como el glomus timpánico, pese a que éste es una de las lesiones que más comúnmente se encuentran aquí. (2)
 
Los paragangliomas de oído medio, también conocidos como glomus timpánico, son lesiones vasculares benignas que surgen del plexo timpánico sobre el promontorio coclear; éstos tienen su origen en las células cromafines de los paraganglios de dicho plexo. Clínicamente se manifiestan como tinnitus pulsátil, pero en etapas más avanzadas se acompañan de hipoacusia, mareo, y neuropatías de nervios craneales, secundario a la compresión por el tumor, siendo de naturaleza benigna. (3) El manejo de esta patología es mediante resección quirúrgica, y tradicionalmente se ha realizado bajo visión microscópica, mediante abordaje transcanal, o a través de una incisión postauricular. (4)
PRESENTACIÓN DEL CASO 
Masculino de 55 años, quien acude a la consulta por acúfeno izquierdo de 1 año de evolución, constante, pulsátil, progresivo, que no interrumpe el sueño o las actividades diarias, sin exacerbantes o atenuantes identificadas; se acompaña de hipoacusia de la misma evolución, de predominio izquierdo, constante, no progresiva, sin alteración de la discriminación fonémica, paracusias de Weber o Willis. Como antecedentes de importancia, refiere etilismo desde hace 30 años, y antecedente de cáncer de próstata, manejado con radioterapia, en remisión desde hace 1 año; niega tabaquismo o toxicomanías.
 
A la exploración física se encuentran ambos pabellones auriculares bien implantados; ambos conductos auditivos externos permeables, membrana timpánica derecha íntegra, sin retracciones o abombamientos; izquierda íntegra, con presencia de masa retrotimpánica rojiza, que aparentemente palidece a la presión. (Imagen 1). 
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO 
Se obtiene tomografía simple de oído, con cortes axiales y coronales, en donde se observa oído izquierdo con mastoides con adecuado desarrollo y neumatización, conducto auditivo externo permeable, membrana timpánica aparentemente íntegra, oído medio con ocupación parcial en meso e hipotímpano por material isodenso a tejidos blandos, obstruyendo la ventana redonda; no se observan dehiscencias óseas hacia el piso de la caja timpánica; estructuras de oído interno con morfología y densidad respetadas. Oído derecho sin alteraciones aparentes. (Imágenes 2 y 3)
Audiometría tonal que reporta oído derecho con normoacusia (PTA 18.3), oído izquierdo con hipoacusia conductiva moderada. (PTA 40 GAP 20). 
TRATAMIENTO EMPLEADO 
Ante el probable diagnóstico de un glomus timpánico, se decide su intervención quirúrgica, realizándose un abordaje retroauricular clásico de mastoides para acceder a caja timpánica.
Bajo visión directa, se realiza incisión retroauricular izquierda, se disecan fascia y músculos temporalis por planos, hasta llegar a mastoides, se accede a caja timpánica, donde se visualiza tumor vascular ocupando meso e hipotímpano. Bajo visión endoscópica se realiza disección de tumor vascular, con cauterización eléctrica, retirando hasta pedículo. Se feruliza caja timpánica con gelfoam y se cierra por planos. (Imágenes 4 y 5)
Se envía pieza a estudio de histopatología, el cual reporta elementos morfológicos correspondientes con glomangioma, sin evidencia de células malignas. (Imagen 6). 
ANÁLISIS
Pese a que la utilización de endoscopios para cirugía de oído aparece desde su invención, su uso para la misma no ha sido tan ubicua como en la cirugía de nariz y senos paranasales. La endoscopía aplicada a la resección quirúrgica de los glomus en oído medio provee al cirujano de un campo quirúrgico con iluminación amplia y visualización completa de la lesión. (1).
 
Tradicionalmente, no se capacita para el uso de endoscopía en la cirugía de oído en los programas de especialización, ya que los resultados logrados por la cirugía apoyada por microscopía muestran excelentes resultados. (2).
 
Algunas de las limitantes que presenta la endoscopía en la cirugía otológica incluyen que el cirujano se ve limitado a operar con una mano solamente, limitación en la percepción de profundidad, dificultad para manipulación fina a través del conducto auditivo por el diámetro del endoscopio, y riesgo de lesión térmica a la piel del canal. (2). 
CONCLUSIONES 
Los glomus timpánicos son de los tumores más comunes encontrados en el oído medio. Son tumores vasculares originados en los plexos vasculares de la caja timpánica de comportamiento benigno y crecimiento lento; sin embargo, cuando alcanzan un tamaño importante, desarrollan síntomas audiológicos como acúfeno pulsátil o hipoacusia, que pueden mermar significativamente la calidad de vida. (3)
El tratamiento de estos tumores es mediante resección quirúrgica, la cual tradicionalmente se ha logrado con apoyo de visión microscópica. Actualmente, con los endoscopios modernos pueden apoyar el tratamiento quirúrgico ofreciendo ventajas como mejor definición, iluminación y campo visual quirúrgico para mejorar el manejo, asegurando una resección completa. (1)
En nuestro paciente se logró una resección completa de la masa tumoral, sin compromiso o lesión de las estructuras adyacentes, gracias a la visualización lograda, pese a las posibles dificultades descritas en la literatura.
BIBLIOGRAFÍA
Noel, J. E., & Sajjadi, H. (2018). KTP-laser–assisted endoscopic management of glomus tympanicum tumors: A case series. Ear, Nose & Throat Journal, 97(12), 399-402.
Pollak, N., & Soni, R. S. (2017). Endoscopic excision of a tympanic paraganglioma: Training the next generation of ear surgeons. World journal of otorhinolaryngology-head and neck surgery, 3(3), 160-162.
Flint P. W., Haughey B. H., Niparko J. K., Richardson M. A., Lund V. J., Robbins K. T., Thomas J. R.: Cummings (Ed) Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 3-Volume Set. 2010. Elsevier Health Sciences.
Bailey B. J., Johnson J. T., Newlands, S. D. (2006). Head & neck surgery—otolaryngology. 2006. Lippincott Williams & Wilkins.
Young Jr, W. F. (2006). Paragangliomas: clinical overview. Annals of the New York Academy of Sciences, 1073(1), 21-29.
Cohen, M. S., Landegger, L. D., Kozin, E. D., & Lee, D. J. (2016). Pediatric endoscopic ear surgery in clinical practice: lessons learned and early outcomes. The Laryngoscope, 126(3), 732-738.
Alicandri-Ciufelli, M., Marchioni, D., Pavesi, G., Canzano, F., Feletti, A., & Presutti, L. (2018). Acquisition of surgical skills for endoscopic ear and lateral skull base surgery: a staged training programme. Acta Otorhinolaryngologica Italica, 38(2), 151.
Carlson, M. L., Sweeney, A. D., Pelosi, S., Wanna, G. B., Glasscock III, M. E., & Haynes, D. S. (2015). Glomus tympanicum: a review of 115 cases over 4 decades. Otolaryngology--Head and Neck Surgery, 152(1), 136-142.
Marchioni, D., Alicandri-Ciufelli, M., Gioacchini, F. M., Bonali, M., & Presutti, L. (2013). Transcanal endoscopic treatment of benign middle ear neoplasms. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 270(12), 2997-3004.
Hunter, J. B., O’Connell, B. P., & Rivas, A. (2016). Endoscopic techniques in tympanoplasty and stapes surgery. Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery, 24(5), 388-394.
IMAGENES
Imagen 1. Otoscopía que revela masa retrotimpánica rojiza
 
Imagen 2. Corte axial de tomografía computarizada con masa de tejidos blandos en oído medio
 
Imagen 3. Corte coronal de tomografía computarizada con masa de tejidos blandos en oído medio
 
Imagen 4. Caja timpánica ocupada por masa tumoral vascular
 
 
Imagen 5. Visión endoscópica de tumor cauterizado
 
Imagen 6. Pieza quirúrgica obtenida: Glomus timpánico
 
 
Read Time: 1 min

FESORMEX

Hola, estamos a sus ordenes para cualquier pregunta, nos pueden contactar a los números de FESORMEX