PUNTO S DE STAMM COMO SITIO DE SANGRADO EN EPISTAXIS SEVERA: A PROPÓSITO DE DOS CASOS

Expired
Dra. Karen Paulina Guerrero-Paz
Residente de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del Centro Médico Nacional del Noroeste
Dra. Regina Jacobo Pinelli
Residente de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del Centro Médico Nacional del Noroeste
Dr. José Alberto Guerrero-Paz
Médico adscrito del servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del Centro Médico Nacional del Noroeste
SEDE:  Hospital de Especialidades No. 2 “Lic. Luis Donaldo Colosio Murrieta”
INSTITUCIÓN: INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DOMICILIO: Prolongación Hidalgo y Huisaguay S/N. Colonia Bellavista
Ciudad Obregón, Sonora.
RESUMEN
La epistaxis puede llegar a ser severa requiriendo manejo urgente. En literatura reciente ha tomado importancia el punto S de Stamm, ubicado en la parte superior del septum nasal cercano a la axila del cornete medio. Presentamos dos casos de pacientes con sangrado del punto S, que requirieron de manejo quirúrgico, con consecuente resolución del sangrado. Se recomienda someter al paciente a una revisión endoscópica para realizar hemostasia en epistaxis severa, pues el sangrado puede provenir de un sitio más superior como lo es el punto S y a su vez evitar recurrencia de los episodios de epistaxis al cauterizar selectivamente los sitios de sangrado.
 
ABSTRACT
Epistaxis may be severe, requiring urgent management. Recent literature highlights the importance of Stamm’s S point, located in the superior septum, near the middle turbinate axilla. We present two cases of patients with epistaxis with origin in the S point, demanding surgical management with subsequent resolution of bleeding. It is recommended that patients with severe epistaxis be performed an endoscopic evaluation to assess and control bleeding of superior origin as the S point to further reduce recurrence of epistaxis.
Keywords: S point, epistaxis, endoscopic cauterization
 
INTRODUCCION
La epistaxis es una de las urgencias más comunes en el servicio de otorrinolaringología representando hasta un 90% la epistaxis anterior y 10% la epistaxis posterior la cual puede llegar a ser severa requiriendo manejo urgente con taponamiento nasal o intervención quirúrgica. En la actualidad debido al uso de la endoscopia se han podido identificar sitios de sangrado proveniente de la esfenopalatina con la siguiente  cauterización de la misma y de sus ramas teniendo altas tasa de éxito en el control del sangrado sin embargo en algunas ocasiones se ve involucrada la arteria etmoidal anterior y por lo tanto la porción superior del septum nasal (1).
Específicamente se ha encontrado un sitio de sangrado llamado el punto S de Stamm ubicado en la parte superior del septum nasal cercano a la axila del cornete medio, posterior al cornete septal. El punto S últimamente ha tomado mayor importancia como sitio de sangrado en epistaxis severa (2).
 
REPORTE DE CASOS
CASO 1: Femenino de 48 años que cuenta con los siguientes antecedentes: diabetes mellitus controlada, cáncer de colon con metástasis a hígado. Inicia su padecimiento actual con epistaxis de moderada cantidad. Se colocó taponamiento nasal anterior persistiendo con sangrado. Se envió a nuestro servicio para valoración a la rinoscopia sin determinar sitio de sangrado, se colocó taponamiento nasal anterior. Persiste con sangrado por lo cual se colocó taponamiento nasal posterior y taponamiento nasal anterior bilateral remitiendo epistaxis, pero presenta recurrencia y se decide realizar una evaluación endoscópica. Bajo anestesia general se realizó endoscopía. Se observó sangrado activo proveniente del punto S. Se realizó hemostasia con cauterio bipolar. Se colocó material hemostático tipo Gel foam. Requirió de transfusión de 1 paquete globular debido al descenso de 2 gramos en la hemoglobina y presentar alteraciones hemodinámicas. Sin recurrencia de epistaxis.
 
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Imágenes de la revisión endoscópica: A) Taponamiento nasal, B), C), D), E) localización de sitio de sangrado en punto S de Stamm con cauterización con bipolar, colocación de material tipo gelfoam
En la siguiente tabla se muestran laboratorios generales de la paciente el día de su ingreso y previos a revisión endoscópica en los cuales se observa un descenso considerable de la hemoglobina con afección del estado hemodinámico requiriendo transfusión de un paquete globular.
 
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CASO 2: Masculino de 73 años que cuenta con antecedentes: hipertensión arterial descontrolada, uso de ácido acetilsalicílico, antecedente de epistaxis en 2016 que requirió taponamiento nasal, consumo de cocaína, suspendido hace 1 año. Inicia su padecimiento con epistaxis moderada nasal derecha, presentando recurrencia en 3 ocasiones, la última ocasión más abundante. Acudió a urgencias y se detectó cifras tensionales elevadas, se da manejo antihipertensivo y se colocó taponamiento nasal anterior. Posteriormente continuó con descarga hemática retronasal de manera intermitente y se envió a nuestro servicio. Se ingresó para evaluación endoscópica. Bajo anestesia general se realizó endoscopía y se observó sangrado proveniente del punto S. Se realizó hemostasia con bipolar y se colocó material hemostático. Sin presentar nuevo episodio de epistaxis.
 
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Imágenes endoscópicas A) Taponamiento nasal anterior, B), C), D), E) localización de sitio de sangrado en punto S de Stamm con cauterización con bipolar, colocación de material tipo gelfoam
Durante el seguimiento del paciente se le solicitaron laboratorios generales a los tres días previos a intervención quirúrgica y el día de la intervención, mostrando descenso de los niveles de hemoglobina, pero sin afección a su estado hemodinámico, no requirió de transfusión sanguínea.
 
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DISCUSIÓN
La epistaxis severa se define como cualquier episodio de sangrado con uno o más de los siguientes: sangrado masivo que pone en peligro la vida, necesidad de taponamiento nasal posterior para su control, disminución de >2g/dl de hemoglobina o que requieren de transfusión sanguínea, episodios recurrentes que requieren de taponamiento nasal.  En la epistaxis anterior el sangrado proviene del plexo de Kiesselbach que recibe ramas de la esfenopalatina, etmoidal anterior y posterior, palatina mayor y labial superior, en epistaxis posteriores puede darse por ramas de la esfenopalatina y en algunas ocasiones por ramas de la palatina descendente o etmoidal posterior (3). En estudios recientes ha tomado importancia la epistaxis superior originada por ramas septales de la arteria etmoidal anterior tomando como sitio importante de sangrado el punto S de Stamm (4). Es importante considerar al punto S como sitio de sangrado, por su disposición anatómica oculta debido a su relación con el cornete septal y axila del cornete medio. Consideramos importante difundir el ejemplo de nuestros casos para contribuir a la planeación quirúrgica de casos subsecuentes.
 
CONCLUSIÓN
La epistaxis severa ha tenido mejores resultados en el control de sangrado debido al uso del endoscopio para evaluar los sitios de sangrado con la siguiente cauterización. Gracias a la evaluación endoscópica se ha podido definir que no todas las epistaxis severas son posteriores y que en algunos casos debemos considerar a el punto S de Stamm como sitio de sangrado, pero puede llegar a confundirse como posterior bajo la rinoscopia convencional y manifestarse como un cuadro de epistaxis refractaria (4,5).
 
BIBLIOGRAFIA
1.       Kosugi EM, Balsalobre L, Stamm AC. Refractory epistaxis and Stamm’s S-point. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg [Internet]. 2022 Feb 1 [cited 2022 Jul 14];30(1):13–8. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34958320/
2.       Kosugi EM, Balsalobre L, Mangussi-Gomes J, Tepedino MS, San-da-Silva DM, Cabernite EM, et al. Breaking paradigms in severe epistaxis: the importance of looking for the S-point. Braz J Otorhinolaryngol [Internet]. 2018 May 1 [cited 2022 Jul 14];84(3):290–7. Available from: http://www.scielo.br/j/bjorl/a/jvzLGrz3SjXcyfG6ptHV6MM/?lang=en
3.       Senthilkumar DA, Jeba DGA. Epistaxis. Int J Homoeopath Sci [Internet]. 2022 May 1 [cited 2022 Aug 7];5(3):36–8. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK435997/
4.       Turri-Zanoni M, Arosio AD, Stamm AC, Battaglia P, Salzano G, Romano A, et al. Septal branches of the anterior ethmoidal artery: anatomical considerations and clinical implications in the management of refractory epistaxis. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngology 2018 2756 [Internet]. 2018 Mar 29 [cited 2022 Jul 14];275(6):1449–56. Available from: https://link.springer.com/article/10.1007/s00405-018-4964-x
5.       Loures CN, De Castro TC, Luz Matsumoto GRL, De Souza Siebert V, De Lacerda LS, De Freitas Miranda MV, et al. Systematic endoscopic assessment of bleeding sites in severe epistaxis: the role of the S-point and the superior epistaxis. Rhinology [Internet]. 2020 [cited 2022 Jul 14];58(5):1–5. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32369538/

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