AUTORES:
Dr. Eduardo López Orozco
Residente de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello
Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde
Universidad de Guadalajara
Dra. Noraima Leticia Rodríguez Guevara
Residente de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello
Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde
Universidad de Guadalajara
M.C. Dr. Eduardo López Demerutis
Maestro en Ciencias Médico especialista en Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello
Adscrito al servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello
Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde
Sede:
Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde
Dirección:
Calle Hospital 278, Centro Barranquitas, 44280 Guadalajara, Jal., México
RESUMEN
Introducción: La impresión 3D es un proceso de manufactura de materiales que se ha introducido al campo de la medicina con aplicaciones desde prótesis personalizadas a modelos anatómicos. Uno de los pasos de la rinoplastía son las osteotomías, las cuales son una técnica compleja y con una variedad amplia de métodos para practicarla, que es difícil de practicar y aprender por la escasez de modelos cadavéricos. Objetivo: Crear un modelo anatómico impreso en 3D a partir de tomografías computadas de pacientes para enseñanza y práctica de osteotomías. Material y métodos: Se crearon tres modelos anatómicos a partir de tomografías computadas de pacientes, las cuales se manipularon con el uso de los software Slicer, Democratiz3D y Crura para crear un modelo 3D, el cual se imprimió con acrilonitrilo butadieno estireno (ABS) en una impresora 3D. Se realizaron las técnicas de gibectomía y osteotomías mediales y laterales. Resultados: En los tres modelos anatómicos se logró realizar la resección de la giba ósea, así como la medialización y el estrechamiento la pirámide nasal. Conclusiones: Los modelos 3D de la pirámide nasal son una alternativa útil para la preparación, práctica y enseñanza de osteotomías, logrando evaluar los cambios posteriores a la realización del procedimiento.
 
Palabras clave: impresión 3D, osteotomías, rinoplastia
 
ABSTRACT
Introduction: 3D printing is a material manufacturing process that has been introduced to medicine with clinical applications that range from creation of personalized prosthesis to the creation of anatomical models. Rhinoplasty as an operation consists of a series of steps, one of them being nasal osteotomies, which are complex techniques which have a wide variety of methods to perform them. Given the low availability of cadaveric models, the training of nasal osteotomies is difficult. Objective: To create a 3D printed anatomical model based on patients’ computed tomography scans to teach and train nasal osteotomies. Material and methods: Three anatomical models were created based on patients computed tomography scans, which were manipulated with Slicer, Democratiz3D and Cura software to create a 3D model which was printed with Acrylonitrile Butadiene Styrene (ABS) in a 3D printer. Hump removal, medial and lateral osteotomy techniques were performed. Results: The hump removal, the medialization and the narrowing of the nasal pyramid were successfully performed in all the three anatomical models. Conclusions: Nasal pyramid 3D printed models are a useful alternative for the preparation, practice and training of osteotomies, giving the possibility to assess the changes generated by the procedure.
 
Keywords: 3D printing, osteotomies, rhinoplasty
 
INTRODUCCIÓN
La impresión 3D es un proceso de manufactura en el que se fabrican objetos al depositar materiales en capas para producir un objeto tridimensional. Charles Hull es un ingeniero físico que inventó la impresión 3D en un proceso que llamó estereolitografía en la década de 1980s. Más tarde fundó la compañía 3D Systems, que desarrolló la primera impresora 3D, y que en el 1988 introdujo al mercado la primera impresora 3D, la SLA-250 1.
 
Con el paso de los años muchas empresas como DTM Corporation, Z Corporation, Solidscape y Object Geometrics se han introducido al campo de la impresión 3D, volviéndola una tecnología más accesible y económica, gracias a la gran inversión que se ha realizado. La industria de la impresión 3D es una industria de 700 millones de dólares; no obstante, sólo 11 millones de éstos (1.6%) se encontraban invertidos en aplicaciones médicas en el 2014 2.
 
Las impresoras 3D empezaron a utilizarse en los 2000s tempranos en el campo de la medicina cuando se comenzaron a fabricar implantes dentales personalizados. Desde entonces, sus usos se han multiplicado, con impresiones de huesos, orejas, exoesqueletos, tráqueas, mandíbulas, lentes, cultivos celulares, células madre, vasos, redes vasculares, tejidos y órganos 3.
Sus usos actuales incluyen la bioimpresión de tejidos y órganos, los implantes y prótesis personalizados, la creación de modelos anatómicos para preparación quirúrgica y la creación de dispositivos para administración de medicamentos personalizados. Los modelos anatómicos impresos en 3D tienen múltiples ventajas. Pueden ser utilizados para la planeación previa de una cirugía o tratamiento. Se ha observado que el uso de modelos anatómicos reduce los tiempos quirúrgicos y resultan en menores complicaciones. También permiten la manufactura de implantes e instrumentos quirúrgicos personalizados, evaluar diferentes dispositivos, y utilizarlos en la educación médica para mejorar el desarrollo y la enseñanza 4.
La rinoplastía es una cirugía que resulta muy variable ya que cada paciente requiere procedimientos diferentes según las características morfológicas y funcionales de su nariz, así como de los deseos estéticos de los pacientes. Las osteotomías es uno de los procedimientos más utilizados dentro de la rinoplastía ya que permite la modificación del tercio óseo nasal. Se encuentran indicadas principalmente cuando existe una deformidad de cielo abierto o cuando se desea estrechar, enderezar o ensanchar la pirámide nasal 5.
Ya que el esqueleto facial se encuentra recubierto por piel y el sistema músculo aponeurótico superficial, rara vez se obtiene una visión directa en el momento de realizar las osteotomías. Esto, aunado a las múltiples técnicas diferentes de osteotomías y a la riqueza en alteraciones estructurales de la pirámide ósea nasal, vuelve a la enseñanza y a la práctica prequirúrgica de las osteotomías un proceso muy complejo. Por lo tanto, proponemos la creación de un modelo anatómico creado usando tecnología de impresión 3D para la preparación y práctica de osteotomías.
 
MATERIAL Y MÉTODOS
Objetivo: Crear un modelo anatómico impreso en 3D a partir de tomografías computadas de pacientes para enseñanza y práctica de osteotomías
Se utilizaron archivos en formato .dcm de tomografías computadas de nariz y senos paranasales en cortes axiales de tres pacientes que fueron elegidos por conveniencia de una base de datos de tomografías de pacientes. 
 
Se utilizó una computadora MacBook Pro 13” (Apple, Cupertino, California) para edición de los archivos
El proceso de creación de cada imagen comienza con la creación del archivo en formato .nrrd. Se utiliza una plataforma de computación de imágenes open-source llamada 3D Slicer (https://www.slicer.org/) 6. Se utiliza el módulo “Volume Rendering”, en donde en configuración avanzada se define la región de interés (ROI) con coordenadas Izquierda-Derecha, Postero-Anteriores e Infero-Superiores. Definimos como límite posterior la porción inferior del conducto nasolacrimal, como límites laterales una línea a nivel de los forámenes infraorbitarios, como límite inferior la porción inferior de la apófisis palatina del maxilar y como límite superior el foramen supraorbitario. En propiedades de volúmenes se utilizan los siguientes puntos: punto 1 (coordenada X 500, opacidad 0), punto 2 (coordenada X 500, opacidad 0.73) y punto 3 (coordenada X 3071, opacidad 0.73), lo que excluye del render de volumen a todo tejido que no tenga densidad similar a la ósea en la tomografía.
 
Posteriormente, ya que se ha definido la ROI, se utiliza el módulo “Crop Volume” donde se realiza el corte y la creación de un nuevo volumen que incluye exclusivamente la ROI. Finalmente, en el menú de guardar archivo se exporta el volumen cortado en formato .nrrd.
 
El siguiente paso consiste en convertir el archivo .nrrd al formato .stl, para lo que se utiliza el software democratiz3D (https://www.embodi3d.com/democratiz3D/), en el que se sube el archivo en formato .nrrd y se selecciona operación “Very detailed bone” y calidad “Ultra”. El archivo se procesa automáticamente en los servidores de democratiz3D y envía una notificación alrededor de una hora después cuando el archivo se encuentra listo para ser descargado en formato .stl.
 
Se descarga el archivo en formato .stl y se abre el software Ultimaker Cura 4.10. Se cargan las preferencias recomendadas de la impresora a utilizar (Ultimaker 2), se carga el modelo y se rota 90º en el plano Z para colocar la parte anterior del modelo hacia superior y la parte más posterior en el suelo. En la configuración de la impresión se selecciona impresión fina a 0.1 mm y soporte con ángulo de 50. Posteriormente se selecciona la opción “Slice” que crea el modelo con los soportes, se verifica y se guarda en archivo .gcode, el cual se guarda en una tarjeta SD, se introduce en la impresora 3D Ultimaker 2 y se imprime utilizando acrilonitrilo butadieno estireno (ABS) color blanco de 3.00 milímetros de diámetro con temperatura límite de 230º C en presentación de rollo de 1 kg (Ningbo Createbot Electronic Technology Co., Ltd.). Una vez impreso el modelo, se despega de la impresora y se liman imperfecciones del material.
Se realiza marcaje de los modelos utilizando marcadores permanentes con tintas de colores marcando el triángulo de Webster y las líneas de osteotomías laterales, medias y gibectomía según lo descrito por Cochran 7 y Most 8. Se utiliza set de cinceles y martillo de instrumental de rinoplastía que incluye osteotomo de Rubin de 15 mm, osteotomos angulados hacia la derecha e izquierda y rectos con guarda de 6 mm, cinceles rectos de 2, 4 y 6 mm, y martillo. Se realiza gibectomía clavando Rubin en giba ósea y martillando hasta desprender excedente óseo, creando defecto en cielo abierto. Posteriormente se utilizan osteotomías medias y laterales para corregir defecto en cielo abierto, estrechar pirámide nasal y corregir desviación de la pirámide. Se inicia con osteotomías paramedias superiormente con cincel recto de 6 mm, avanzándolas hasta unión del frontal. Posteriormente, se realizan osteotomías laterales anatómicas con patrón alto bajo alto respetando triángulo descrito por Webster 9. Se liberan los huesos propios de la nariz y se evalúa si se logró corregir deformidad en cielo abierto, estrechar nariz y corregir desviación de la pirámide.
 
RESULTADOS
Se imprimieron tres modelos diferentes de pirámide nasal en escala 1:1. Las características de los mismos previas a la realización del procedimiento, y sus cambios posterior a la realización del procedimiento se describen a continuación (ver tabla 1).
En los tres modelos anatómicos utilizados se logró realizar una resección de giba que se vio representada en el aumento del ángulo nasofrontal, así como el estrechamiento de la pirámide nasal y la corrección de las desviaciones de la pirámide nasal, mediante el uso de osteotomías en la pirámide nasal.
 
DISCUSIÓN
El uso de la impresión 3D en la otorrinolaringología, y en específico en la rinoplastía no es nuevo. Existen reportes previos de Suszynski y colaboradores 10 en donde toman fotografías 3D al paciente, y se realizan las alteraciones estéticas en el modelo 3D junto con el paciente eligiendo el aspecto postquirúrgico deseado. Una vez que el modelo complace al paciente, se imprime el modelo 3D prequirúrgico y el cambio postquirúrgico deseado. Durante la cirugía, se cuenta con ambos modelos 3D en quirófano para que funcionen como referencia para el cirujano durante el procedimiento.
 
Kim y colaboradores 11 utilizaron la impresión 3D para imprimir prótesis de policaprolactona bañados con fibrina y condrocitos para evaluar su uso como material para rinoplastías de aumento en animales. Otro reporte de Khan y colaboradores 12 presenta el caso de un paciente previamente operado de rinoseptumplastía con injerto, quien sufre traumatismo y fractura nasal. Se planea su cirugía con tomografía computada y simulación 3D, generando la planeación para la creación de un molde para un injerto, el cual se llenó de silicón, el cual se esterilizó y se utilizó como injerto en la intervención quirúrgica.
A nuestro conocimiento, ésta es la primera descripción del uso de modelos anatómicos creados utilizando tomografías computadas manipuladas con segmentación de volumen en Slicer, impresas con material ABS para la preparación y práctica de osteotomías.
 
CONCLUSIONES
Mediante el uso de técnicas de creación y modificación de archivos digitales tomados de tomografías, y el uso de teconología de impresión 3D se lograron crear modelos anatómicos de la pirámide nasal en material ABS, el cual puede ser utilizado como simulador para planeación y preparación de cirugía, así como para enseñaza de las técnicas quirúrgicas. Este tipo de modelos representa múltiples ventajas, ya que al tener un costo bajo, es posible imprimir varios modelos iguales y probar diferentes técnicas en cada uno, así evaluando los resultados esperados con cada técnica. Actualmente la adquisición de cadáveres para el estudio de técnicas quirúrgicas se ha vuelto un proceso muy complicado, por lo que este tipo de modelos es un método acesible en el que se permite observar paso a paso el proceso y las modificaciones quirúrgicas de las osteotomías. Este tipo de modelos es ideal para comparar otras técnicas, por ejemplo técnicas de preservación de dorso como push down o let down, o para comparar la utilización de direrente instrumental, por ejemplo, osteotomos contra microosteotomos o incluso osteotomos piezoeléctricos. Finalmente, aunque el ABS es muy similar en consistencia y dureza al hueso, es relativamente más elástico, por lo que, si bien muy parecida, la sensación en el momento de realizar la osteotomía, no es la misma que al realizarla en un hueso real.
 
TABLAS E IMÁGENES
1
Tabla 1:
Resultados de las mediciones previas y posteriores a los procedimientos de cada modelo. *Costo calculado con un precio de 660 pesos por rollo de material ABS.
 
2
Fotografía 1:
A. Utilización del módulo “Volume Rendering” de Slicer para la creación de la ROI. B.Utilización del módulo “Crop Volume” para el recorte de la ROI y creación del archivo .nrrd.
 
3
Fotografía 2:
A. Modelo cargado en Ultimaker Crura, rotado en la posición de impresión. B. Modelo posterior a realizar “Slice”, mostrando la previsualización del modelo impreso, con el estimado del tiempo de impresión y de la cantidad del material utilizado.
 
4
Fotografía 3:
Modelo en la impresora 3D previo a ser retirado de la misma.
 
5
Fotografía 4:
Modelo 1 finalizado, extraido e la impresora.
 
6
Fotografía 5:
Vista lateral del modelo 1 con el marcaje realizado con marcadores permanentes.
 
7
Fotografía 6:
Vista oblicua del modelo 1 previo a la realización de osteotomías.
 
8
Figura 7:
Vista frontal del modelo 2 con el marcaje realizado.
 
9
Figura 8:
Instrumental utilizado para la realización de osteotomías.
 
10
Figura 9:
Realización de gibectomía en modelo 1.
 
11
Figura 10:
Realización de osteotomía lateral izquierda en modelo 1.
 
12
Figura 11:
Realización e osteotomía lateral izquierda en modelo 2.
 
13
Figura 12:
Realización de osteotomía lateral izquierda en modelo 3.
 
14
Figura 13:
Resultado posterior a osteotomías en modelo 1.
 
15
Fotografía 14:
Resultado posterior a osteotomías en modelo 2.

 

 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
  1. Ventola C L: Medical Applications for 3D Printing: Current and Projected Uses. P T 2014; 39(10): 704
  2. Schubert C, van Langeveld M, Donoso LA: Innovations in 3D printing: a 3D overview from optics to organs. BJO 2014; 98(2): 159–161
  3. Gross BC, Erkal JL, Lockwood SY, Chen C, Spence SM: Evaluation of 3D printing and its potential impact on biotechnology and the chemical sciences. Anal Chem 2014; 86(7): 3240–3253
  4. Aimar A, Palermo A, Innocenti B: The Role of 3D Printing in Medical Applications: A State of the Art. J Healthc Eng 2019
  5. Gabra N, Rahal A, Ahmarani C: Nasal Osteotomies. JAMA Facial Plast Surg 2014; 16(4), 268–271
  6. Fedorov A, Beichel R, Kalpathy-Cramer J, Finet J, Fillion-Robin J, Pujol S, Bauer S, Jennings D, Fennessy F, Sonka M, Buatti J, Aylward S, Miller J, Pieper S, Kikinis R: 3D Slicer as an image computing platform for the Quantitative Imaging Network. Magn Reson Imaging 2012; 30(9), 1323–1341
  7. Cochran CS, Ducic Y, Defatta RJ: Rethinking nasal osteotomies: an anatomic approach. Laryngoscope 2007; 117(4), 662–667
  8. Most S, Murakami C: Nasal osteotomies: anatomy, planning, and technique. Facial Plast Surg Clin North Am 2002; 10(3), 279–285
  9. Webster R, Davidson T, Smith R: 1977. Curved lateral osteotomy for airway protection in rhinoplasty. Arch Otolaryngol 1977; 103(8), 454–458
  10. Suszynski TM, Serra JM, Weissler JM, Amirlak B: Three-Dimensional Printing in Rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 2018 141(6), 1383–1385
  11. Kim YS, Shin YS, Park DY, Choi JW, Park JK, Kim DH, Park SA: (2015). The Application of Three-Dimensional Printing in Animal Model of Augmentation Rhinoplasty. Ann Biomed Eng 2015; 43(9), 2153–2162
  12. Khan G, Choi YS, Park E S, Choi YD: (2018). The Application of Three-Dimensional Simulation Program and Three-Dimensional Printing in Secondary Rhinoplasty. J Craniofac Surg 2018; 29(8): 774-777.
Read Time: 1 min
AUTORES: Dra. Sara del Carmen Laguna Bárcenas1, Dra. Andrea Valdelamar Dehesa1, Dr. Ivan Hermann Schobert Capetillo2
1 Médico residente de la Especialidad de Otorrinolaringología del Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra
2 Médico adscrito y jefe del Servicio de Audición y Equilibrio de la Especialidad de Otorrinolaringología del Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra
RESUMEN
Las perforaciones septales son defectos de la continuidad de la mucosa y septum osteocartilaginoso. Aunque la prevalencia es variada, solo las perforaciones sintomáticas requerirán tratamiento quirúrgico.
 
Diferentes técnicas quirúrgicas han sido reportadas para la reparación de las perforaciones septales. En particular se trata de una zona de difícil exposición por lo que abordajes ampliados han sido los mayormente descritos. La tasa de éxito dependerá tanto de la técnica como de la experiencia del cirujano.
 
En el Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra, no existe una técnica estandarizada para el cierre de las perforaciones septales; sin embargo, el manejo combinado de abordaje abierto con apoyo endoscópico, con rotación de colgajos e interposición de autoinjertos, se presenta como el favorito por su buena exposición, mejor acceso para la rotación de colgajos y mejor visualización. Se presenta una revisión de una serie de 7 casos realizados con esta técnica, describiendo su utilización y destacando las ventajas de incluir el apoyo endoscópico, como una herramienta útil para mejorar los resultados.
 
Palabras clave
Perforación septal, endoscopia, abordaje abierto
 
ABSTRACT
Septal perforations are defects in the continuity of the mucosa and osseocartilaginous septum. Although the prevalence is varied, only symptomatic perforations will require surgical treatment.
Different surgical techniques have been reported for the repair of septal perforations. Particularly, it is an area of ​​difficult exposure, which is why expanded approaches have been most often described. The success rate will depend on both the technique and the experience of the surgeon.
 
At the Luis Guillermo Ibarra Ibarra National Rehabilitation Institute, there is no standardized technique for closing septal perforations. However, the combined management with open approach and endoscopic support, with flap rotation and autograft interposition, is presented as the favorite due to its good exposure, better access for flap rotation and better visualization. A review of a series of 7 cases performed with this technique is presented, describing its use and highlighting the advantages of including endoscopic support as a useful tool to improve results.
 
Key words
Septal perforation, endoscopy, expanded approaches
 
INTRODUCCIÓN
Una perforación septal (PS) es un defecto anatómico que implica la comunicación entre ambas cavidades nasales. Resulta de un daño hacia el mucoperocondrio y mucoperiostio, causando necrosis del cartílago y hueso, respectivamente (1–3). El área cartilaginosa del septum suele ser la más frecuentemente involucrada (4).
 
Existen varias formas para clasificar a las PS. Por su localización, se dividen en anteriores y posteriores. Por su tamaño, se clasifican en pequeñas (diámetro < 0.5 cm), medianas (entre 0.5-2 cm) y grandes (> 2 cm). Las perforaciones anteriores y de mayor diámetro son las más sintomáticas (4,5).
 
Gran parte de los pacientes suelen ser asintomáticos (hasta el 40%), realizando el diagnóstico de manera incidental durante la exploración otorrinolaringológica (1,3). Los síntomas que se llegan a presentar se deben a que el flujo aéreo laminar normal pasa a uno turbulento, produciendo epistaxis, formación de costras alrededor de la perforación, obstrucción nasal, sibilancias y dolor (1,2,4).
 
La etiología de las PS es variada. La más común es la iatrogénica, siendo la cirugía nasal o el traumatismo digital lo más frecuente, dejando en segundo término a la cauterización o empaquetamiento por epistaxis e intubación nasotraqueal. Otras etiologías menos frecuentes son las enfermedades infecciosas (tuberculosis, sífilis, rinoescleroma), enfermedades inflamatorias (vasculitis, sarcoidosis, granulomatosis con poliangeitis), uso de drogas nasales (cocaína, descongestionantes, esteroides nasales), neoplasias e irritantes químicos (1,3,5).
El tratamiento se indica en los casos donde la PS genera síntomas y la modalidad terapéutica dependerá de la gravedad de los mismos. En pacientes asintomáticos o con síntomas leves, se ofrecerá un tratamiento médico a base de lavados nasales y ungüentos, los cuales mejorarán la formación de costras y la obstrucción nasal. Una alternativa es la utilización de un botón septal de silicón, el cual mejora la epistaxis, el silbido y la obstrucción nasal, pero no la formación de costras. Éste puede dejarse hasta por un año aunque puede retirarse antes si no puede realizarse una adecuada higiene o incrementa el tamaño del defecto (2,3,5).
 
Para los síntomas moderados a graves, se recomienda el cierre quirúrgico. Se han reportado múltiples técnicas para el cierre de las PS; sin embargo, muchas de ellas son técnicamente difíciles con una baja tasa de éxito. Algunas de estas técnicas son la rinoplastia abierta, degloving mediofacial, técnicas endonasales, vía labio gingival, entre otras (2,6). Se ha descrito el uso de injertos de fascia temporal, cartílago y polidaxona para el cierre primario de PS usando colgajos locales. Se ha sugerido que incrementan la tasa de éxito; sin embargo, continúa la controversia con respecto a su utilización (3).
 
Existen factores pronósticos para el éxito o falla del cierre de la PS. Uno de los más comentados es que el diámetro de la PS sea mayor a 2 cm de diámetro; sin embargo, es más relevante considerar el tamaño de la perforación en relación al septum así como la altura de la perforación. Esta última es inversamente proporcional a la mucosa residual por encima y por debajo a la PS, que es de donde se toma la mucosa para realizar los colgajos de avance (6).
 
Durante la última década, se ha descrito el uso de técnicas endoscópicas para la reparación de las PS, mejorando su visualización y exposición. El inconveniente de esta técnica es que incrementa el tiempo quirúrgico y se requiere de una gran habilidad quirúrgica por parte del cirujano (2).
 
A continuación, se presentan una serie de clínicos de cierre de PS  que representan la experiencia del cirujano autor de este artículo, en los últimos 5 años, sobre la reparación de perforaciones septales de diferentes etiologías con una técnica que incluye un abordaje abierto y apoyo endoscópico, con interposición de injertos autólogos.
 
CASOS CLÍNICOS
En la tabla 1, se resumen las características de los pacientes, así como las características de los colgajos y técnicas de cierre utilizadas.
Se tuvieron un total de 7 pacientes, en 5 años, la principal causa de perforación septal fue la iatrogénica, por cirugías nasales previas (n=4).
 
El síntoma de mayor predominio fue la obstrucción nasal, que se presentó en todos los pacientes (n=7). En 6 pacientes, el injerto usado para la interposición fue cartílago y pericondrio de concha auricular solo en uno de ellos, cuya perforación era de mayor diámetro (2x1.5 cm). En dicho paciente, se tuvo que recurrir a la toma de injerto y pericondrio de cartílago costal.
Dos de los pacientes tuvieron perforación residual y persistieron con sintomatología posterior a los 6 meses, en ambos casos se tuvo una disminución del diámetro de la perforación y la sintomatología.
 
Una de ellas se consideró candidata para realizar un cierre secundario 1 año posterior a la primera cirugía, en el primer intento, se interpusieron injertos de concha auricular, y en el segundo cartílago y pericondrio costal, con el posterior cierre completo de la perforación (caso n=7).
 
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
La técnica de cierre se realiza bajo anestesia general e infiltración de anestésico local.
 
En el caso de ser necesario se realizaron procedimientos de turbinoplastia previamente.
 
Se inicia con una exploración endoscópica utilizando un lente de 0º, bajo esta visión se mide el diámetro de la perforación (Imagen 1), se reavivan los bordes de la perforación de forma bilateral; posteriormente se realiza un abordaje abierto, mediante incisiones marginales que se unen con una incisión collumnelar en V invertida (Fig.1).
 
A través del abordaje abierto se encuentra el borde anterosuperior del cartílago cuadrangular, se encuentra el plano submucopericondrico y se realiza la disección de los túneles septales, rodeando la perforación septal. La rotación de los colgajos de mucosa se realiza bajo visión endoscópica: se realiza colgajo de base posteroinferior a lo largo de la cara interna del cornete inferior y del piso nasal, y colgajo de base posterosuperior a lo largo del borde superior del cartílago cuadrangular  ipsilateral (Fig. 2).
 
Los colgajos que se rotan hacía la perforación septal, se unen y se suturan en el centro bajo visión macroscópica, generalmente con suturas reabsorbibles (Fig. 3a y 4, Imagen 2).
El abordaje abierto, permite colocar un injerto que se interpone entre la perforación y los colgajos mucosos, el cual puede consistir en cartílago o fascia. En estos casos se ha preferido el cartílago (que puede ser de concha auricular o cartílago costal), el cual debe conservar el pericondrio al menos en uno de sus lados, que se orienta hacia el lado contralateral. La mucosa de los bordes se re acomoda sobre el injerto interpuesto (Fig 3b y 4).
 
Posteriormente se vuelve a la visión endoscópica para realizar la revisión de los colgajos y corroborar la hemostasia. Se colocan férulas de Doyle bilaterales, y se cierran las incisiones marginales y columellar.
 
Las férulas de Doyle permanecieron por 15 días y se retiraron en consultorio. Se realizó una revisión postquirúrgica y seguimiento con apoyo endoscópico (Imagen 3).
 
DISCUSIÓN
Se han descrito diversos métodos para realizar el cierre de las PS, obteniendo diferentes tasas de éxito, dependiendo factores como el tamaño de la perforación, tipo de abordaje, tipo de injerto utilizado, cierre uni o bilateral, experiencia del cirujano, entre otros.
 
Las técnicas quirúrgicas incluyen el abordaje de rinoplastia externa, “degloving  medio facial”, técnicas de hemitransficción unilateral y técnicas endonasales cerradas; así mismo, durante la última década ha habido diversos reportes describiendo técnicas endoscópicas para el cierre de las PS (2,6).
 
Las ventajas que proporcionan los abordajes endoscópicos son: proporcionar una excelente visualización y exposición y un buen control de los márgenes de perforación septal, lo cual puede lograrse sin la necesidad de realizar una disección excesiva (2).
 
Las desventajas de los abordajes endoscópicos es que requieren de adecuadas habilidades con el manejo endoscópico por parte del cirujano (y por lo tanto puede ser más difícil de lograr para cirujanos menos experimentados) y que se requiere de un tiempo quirúrgico más prolongado (2).
 
Típicamente se ha descrito que los defectos menores de 5 mm pueden ser cerrados por un abordaje endonasal. Las técnicas "abiertas" ofrecen un campo quirúrgico más amplio, lo que permite un mejor acceso a los márgenes superior y posterior de la perforación (2). Sin embargo, la técnica aquí descrita con el apoyo endoscópico, ha demostrado ser útil para perforaciones de mayor diámetro, con un buen resultado a largo plazo.
 
Hemos encontrado, que un abordaje quirúrgico combinado tiene distintas ventajas sobre un abordaje único. Con una técnica combinada es posible, realizar un avance de los colgajos mucosos, teniendo un mayor control y visualización bajo visión endoscópica, así como la obtención de un mejor cierre de las porciones anterior y posterior de la PS (11) y a su vez, bajo visión directa tener la capacidad de realizar las suturas de los colgajos mediante el abordaje abierto.
 
Por otro lado, la selección del avance mucoso bilateral con un injerto interposicional tiende a tener el mayor éxito. La selección entre fascia temporal, cartílago / hueso septal, cartílago costal o pericondrio con cartílago auricular está determinado por circunstancias clínicas (8). En esta serie de pacientes los injertos de pericondrio y cartílago de concha auricular, resultaron ser la mejor opción, ya que en la mayoría de los pacientes no era posible resecar cartílago septal, por el riesgo de ampliar la perforación y disminuir la posibilidad de cierre, y en general la cantidad de injerto que puede obtenerse de la concha auricular es suficiente para el cierre de las PS.
 
Por último, es común que las PS de gran tamaño se acompañen de deformidad estética como la nariz en silla de montar y laterorrinia, además de los síntomas previamente mencionados. Es por esto, que realizar un abordaje de rinoplastia abierta, además de permitir interponer un injerto de adecuado tamaño, provee la oportunidad de manejar la parte estética, realizando diversas técnicas de rinoplastia (8-10).
 
Aunque encontramos una serie de ventajas sobre realizar un abordaje abierto acompañado de apoyo endoscópico, en ocasiones no se cuentan con todos los recursos para realizar el cierre de las PS de esta forma, y una de las principales desventajas es que el tiempo quirúrgico se alarga, en comparación a realizar un abordaje único. Las limitaciones de este estudio es que muestra la experiencia de un solo cirujano y el número de casos presentados es reducido, aunado a que todos los casos de cierre fueron en perforaciones menores de 2 cm. Por lo cual más estudios son necesarios para comprobar si este abordaje demuestra una ventaja real y viable para el cierre de perforaciones septales en nuestro país.
 
CONCLUSIONES
Aunque existen diferentes técnicas y materiales descritos para el cierre de las perforaciones septales; hasta ahora no existe un abordaje estandarizado y no se ha demostrado una superioridad de interponer un tipo de injerto sobre otro. El tratamiento de cada centro puede depender de los recursos de cada centro hospitalario y de las destrezas adquiridas de cada cirujano para intentar tener un cierre adecuado y menor tasa de recurrencia.
 
De acuerdo a la experiencia del autor un abordaje combinado puede ser una forma de obtener beneficios de las diferentes técnicas (abierta + endoscópica). Mediante este abordaje, se facilita el diseño y la elevación de los colgajos mucosos a su vez que no se sacrifica la visión y la posibilidad de trabajo bimanual, por lo cual los casos antes descritos, puede representar un beneficio, al seguir explorando esta técnica de cierre, para comparar sus resultados en otros centros posteriormente.
 
IMÁGENES Y TABLAS
1
Imagen 1. Vista endoscópica de perforación septal (1.5 cm en su diámetro mayor)
 
2
Imagen 2. Vista endoscópica trans quirúrgica del colgajo de base posteroinferior,suturada sobre los bordes de la perforación
 
3
Imagen 3. Vista endoscópica (0º), 3 meses posteriores al cierre quirúrgico
4
Figura 1. Incisiones para abordaje externo (marginal y columnellar)
 
5
Figura 2. Incisiones para realizar los colgajos de base superior e inferior (línea punteada)
 
6
Figura3-. Esquema que muestra la rotación de los colgajos de mucosa, posterior a la sutura de los mismos (a), y lado contralateral (b)
 
7
Figura 4. a) Rotación de colgajo de piso y mucosa septal (flechas), b) nivel de la incisión de corte del colgajo (línea punteada)
 
8
Tabla 1. Descripción de los casos e injertos utilizados

 

 
REFERENCIAS
1.     Alobid I. Endoscopic approach for management of septal perforation. Eur Arch Otorhinolaryngol. agosto de 2019;276(8):2115-23.
2.     Cassano, M. (2017). Endoscopic repair of nasal septal perforation. Acta Otorhinolaryngologica Italica, 37(6), 486.
3.     Sonneveld KA, Sinha PK. Correction of Septal Perforation/Nasal Airway Repair. Oral Maxillofac Surg Clin N Am. febrero de 2021;33(1):119-24.
4.     Nazar S R, Ortega F G, Salinas G A, Parra A C, Naser G A. Reparación de perforación septal con técnica de colgajos pediculados asistida con endoscopio. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello. diciembre de 2013;73(3):281-7.
5.     Kridel RWH, Delaney SW. Approach to Correction of Septal Perforation. Facial Plast Surg Clin N Am. noviembre de 2019;27(4):443-9.
6.     Delaney S, Kridel R. Contemporary Trends in the Surgical Management of Nasal Septal Perforations: A Community Survey. Facial Plast Surg. febrero de 2019;35(01):078-84.
7.     Taylor, C. M., Gnagi, S., & Bansberg, S. F. (2020). Bilateral mucosal flap septal        perforation repair in the adolescent. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 138 .
8.     Hong S-N, Mutsumay S, Jin HR. Long-term Results of Combined Rhinoplasty and Septal Perforation Repair. JAMA Facial Plast Surg. noviembre de 2016;18(6):475-80.
9.     Hanci D, Üstün O, Yilmazer AB, Göker AE, Kumral TL, Uyar Y. Costal Cartilage and Costal Perichondrium Sandwich Graft in Septal Perforation Repair. J Craniofac Surg, 2020.
10.   Kridel R, Delaney S. Simultaneous Septal Perforation Repair with Septorhinoplasty: A 31-Year Experience. Facial Plast Surg. junio de 2018;34(03):298-311.
11.   Giacomini PG, Ferraro S, Di Girolamo S, Ottaviani F. Large Nasal Septal Perforation Repair by Closed Endoscopically Assisted Approach. Ann Plast Surg. junio de 2011;66(6):633-6.
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AUTORA:  Dra. ZYANYA ZOEY RUIZ ANZAR.
COAUTORES: DR. HERRERA MARTÍNEZ DIEGO ALONSO, DRA. SEDANO PAZ ANA ISABEL, DR. GONZÁLEZ HERNÁNDEZ DIEGO, DRA. PLASCENCIA VILLEGAS ELIZABETH.
 
SEDE: HOSPITAL REGIONAL VALENTÍN GÓMEZ FARÍAS
INSTITUTO DE SERVICIOS DE SEGURIDAD SOCIAL DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO.
DIRECCIÓN AV. SOLEDAD OROZCO No. 203 EL CAPULLO.
ZAPOPAN, JALISCO.
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 RESUMEN:
La otoesclerosis es la causa más común de hipoacusia conductiva progresiva bilateral. Hoy en día se cuenta con distintas prótesis elaboradas con diferentes materiales y diseño para el tratamiento de dicha enfermedad.
 
Ayudar a discernir entre la elección de un modelo u otro, y así marcar los lineamientos quirúrgicos dentro de nuestro servicio.
 
El objetivo fue comparar los resultados audiométricos postquirúrgicos de ambas prótesis (schuknecht y causse loop) utilizadas en estapedotomías realizadas desde enero de 2013 hasta diciembre del 2018 en el Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías”.
 
Pacientes derechohabientes del Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías” ISSSTE, a quienes se les realizó estapedotomía durante el periodo de tiempo comprendido entre enero 2013 a diciembre 2018.
 
Se obtuvo una ganancia audiométrica en ambas prótesis, teniendo una P no significativa al comprarlas.
 
El presente estudio demuestra que no existe diferencia entre las prótesis utilizadas, mientras se cuente con la experiencia adecuada para realizar el procedimiento.
 
Revisar los resultados audiométricos de la estapedotomía en la literatura no es sencillo, puesto que existen variaciones en la técnica quirúrgica, habilidad del cirujano, variaciones en las prótesis y tipo de patología.
 
INTRODUCCIÓN
La otoesclerosis es la causa más común de hipoacusia conductiva progresiva bilateral. A lo largo de la historia de la otología se han descrito múltiples técnicas quirúrgicas y utilizado diferentes materiales con el fin de tratar esta enfermedad; pasando por la estapedectomía y la técnica de movilización del estribo, al día de hoy la cirugía más comúnmente realizada es la estapedotomía, la cual, a diferencia de la estapedectomía, no requiere de la remoción completa de la platina del estribo, sino que únicamente se realiza una perforación pequeña en la platina.
A su vez, las prótesis de estapedio han ido evolucionando en su forma y composición, habiendo sido fabricadas de materiales que van desde oro hasta teflón, titanio, fluoroplastic y aleaciones varias de metales pesados. En la actualidad la prótesis de metal con gancho (entiéndase para fines de este estudio como prótesis Schuknecht) es la más utilizada, sin embargo, ésta precisa un paso extra en la cirugía para su clipaje. La prótesis de fluoroplastic (entiéndase como prótesis Causse loop) también es ampliamente utilizada, ofreciendo la ventaja de no necesitar el clipaje, lo que además de ahorrar un paso quirúrgico, disminuye el riesgo de necrosis de la apófisis larga del yunque al no generar presión excesiva sobre la misma.
 
OBJETIVO
Comparar los resultados audiométricos postquirúrgicos de pacientes a quienes se les realizó estapedotomía con prótesis Schuknecht o Causse loop.
MATERIALES Y MÉTODOS
El presente estudio es retrospectivo, comparativo y observacional.
 
Se recopilaron datos de los pacientes derechohabientes del Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías” ISSSTE, a quienes se les realizó estapedotomía durante el periodo de tiempo comprendido entre enero 2013 a diciembre 2019, siendo necesaria para su inclusión en nuestro estudio la utilización de la misma técnica quirúrgica en todos los casos (estapedotomía) y la existencia de un gap de vía ósea-aérea mínimo prequirúrgico de 30 dB.
 
Se excluyeron aquellos casos que presentaban antecedentes de cirugía otológica previa de cualquier índole, diagnóstico agregado de trauma acústico, utilización de técnica quirúrgica diferente a la estapedotomía (ej. estapedectomía, movilización del estribo), historia de uso de medicamentos ototóxicos, antecedente de traumatismo craneoencefálico, antecedente de otitis media crónica, alteraciones en la membrana timpánica documentadas mediante la exploración física, cualquier malformación congénita de oído medio o externo, datos sugestivos de hipoacusia súbita, antecedente de cualquier enfermedad que intervenga en el metabolismo óseo, pacientes a quienes se les realizó estapedotomía de revisión  (secundaria). 
Se eliminaron aquellos casos de pacientes en los cuales el expediente clínico se encontraba incompleto.
 
Del expediente clínico se tomaron los datos necesarios para completar el cuestionario (véase anexo 1) que consta de 17 campos. Para el análisis audiométrico se tomarón en cuenta las frecuencias de 500, 1000 y 2000 Hz en los estudios tanto prequirúrgicos como posquirúrgicos de 6 meses en adelante.  Se verificó que la técnica quirúrgica descrita en el expediente clínico fuera la misma para todos los pacientes.
 
Para el análisis de los datos recopilados, se tomó en cuenta una p estadísticamente significativa con valor de <0.05. Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 22 y MedCacl versión 17.2.1
 
RESULTADOS
Se obtuvieron un total de 103 pacientes, de estos 73 eran mujeres (70.8%) y 30 eran hombres (29.1%). 51 (49.5%) de las  estapedotomías fueron izquierdas y 52 (50.4%) derechas.Ningún paciente con  antecedente de traumatismo previo, hipoacusia súbita y enfermedades del  metabolismo óseo (ver tabla 1).
 
Tabla 1. Descripción sociodemográfica. N=103.
1
De las 103 estapedotomías capturadas, 61 (58.09%) fueron con prótesis  Schuknecht y 44 (42.7%) con Causse loop. Al analizar todos los pacientes, sin discriminación de prótesis utilizada, la mediana del PTA de  la vía aérea fue de 53 dB pre quirúrgica, mejorando a 37 dB postquirúrgica, con  una P significativa de 0.0001; La mediana de la brecha entre la vía ósea y la vía aérea (GAP) en el prequirúrgico fue de 30.6 dB, con mejoría a 20.77 en el postquirúrgico, teniendo una P signifcativa de  0.0019.demostrando que todos los pacientes tienen mejoría  estadísticamente significativa luego de la estapedotomía (ver tabla 2).
 
Tabla 2. Audiometría pre y post quirúrgica. N = 103
2
La mediana del PTA de la vía aérea postquirúrgica con prótesis  Schuknecht fue de 36.6 dB, mientras con prótesis de Causse loop de 37.9 dB,  teniendo una P no significativa de  0.0829 al compararlas; lo que demuestra que la  mejoría audiometría postquirúrgica no depende de la prótesis utilizada (ver tabla  3).
 
Tabla 3. PTA postquirúrgico según prótesis utilizada. N= 103
3

 

DISCUSIÓN
Dentro de los resultados sociodemográficos obtenidos, nuestros resultados coinciden con la mayoría de la literatura, siendo las mujeres las más afectadas en 75.1% de los pacientes.
La revisión de la literatura con respecto a los resultados audiométricos del tratamiento quirúrgico de la estapedotomía se dificulta debido a la gran variedad de variables que pueden intervenir en el éxito o fracaso del mismo, tales como las variaciones en la técnica quirúrgica, la experencia con la que cuente el cirujano, así como los diferentes materiales y tipos prótesis.
Es una creencia generalizada que las prótesis de metal con gancho (como la Schuknecht), son más difíciles de colocar, además de potencialmente alargar el tiempo quirúrgico al requerir un paso extra para su clipaje. Adicionalmente, se han asociado necrosis de la apófisis larga del yunque ya que el ya mencionado clipaje podría generar presión excesiva sobre esta y comprometer la de por sí escasa vascularidad del mismo. Éstas incógnitas han llamado la atención de una serie de autores en el pasado, tales como Tange y Grolman quienes en su estudio publicado en 2014 compararon los resultados audiométricos de prótesis que requirieran o no clipaje, concluyendo que ninguna tiene superioridad estadísticamente significativa sobre la otra. (1)
 
Durko y colaboradores, demostraron menor ganancia en el gap de vía ósea-aérea con prótesis de autoclipaje.2 Rajan y colaboradores en su estudio prospectivo multicéntrico observó que las prótesis de autoclipaje quita las limitaciones de las prótesis de clipaje, simplificando y optimizando el procedimiento quirúrgico. 3 Harris y Gong demostraron que los cirujanos experimentados, pueden tener resultados comparables con ambas prótesis; sin embargo, la facilidad de prótesis con autoclipaje, pudiera dar beneficios a largo tiempo.4 Casale y colaboradores demostraron que la prótesis de clipaje es tan buena como la de autoclipaje.5, 6.
 
CONCLUSIÓN
El presente estudio demuestra que no existe diferencia entre las prótesis utilizadas, mientras el cirujano cuente con la experiencia adecuada para realizar el procedimiento. El uso de prótesis de fluoroplástico elimina un paso extra en el procedimiento, lo que supone la simplificación de la cirugía, así como una disminución en los tiempos quirúrgicos. 
 
La estapedotomía continúa considerándose una cirugía segura, con resultados postquirúrgicos benéficos, comprobados por su significancia estadística, por lo cual hasta nuestros días se considera el tratamiento de elección para esta patología.
 
Es necesario continuar expandiendo la evidencia científica al respecto de las diferencias entre las prótesis conformadas por distintos materiales en cuanto al seguimiento a mediano y largo plazo y su relación con el pronóstico de los pacientes. En nuestro estudio no se reporta significancia estadística de la diferencia entre la mejoría auditiva generada con las dos diferentes prótesis, sin embargo, el presente encuentra su limitante en la muestra pequeña de casos que se estudiaron. Son necesarios estudios con muestras de mayor tamaño para corroborar la similitud de los resultados encontrados en nuestra institución.
 
BIBLIOGRAFÍA
  1. Tange RA, Grolman W. An analysis of the air–bone gap closure obtained by  a crimping and a non-crimping titanium stapes prosthesis in otosclerosis.  Auris Nasus Larynx. 2008;35(2):181–184.
  2. Durko M, Pajor A, Jankowski A et al. Does the material of stapes prosthesis  influence hearing improvement in stapes surgery–retrospective analysis of  350 cases]. Otolaryngol Pol. 2008;62(4):480–482.
  3. Rajan GP, Diaz J, Blackham R et al. Eliminating the limitations of manual  crimping in stapes surgery: mid-term results of 90 patients in the Nitinol  stapes piston multicenter trial. Laryngoscope. 2009;117(7):1236–1239
  4. Harris JP, Gong S. Comparison of hearing results of nitinol SMART stapes  piston prosthesis with conventional piston prostheses: postoperative results  of nitinol stapes prosthesis. Otol Neurotol 2010;28(5):692–695
  5. Harris JP, Gong S. Comparison of hearing results of nitinol SMART stapes  piston prosthesis with conventional piston prostheses: postoperative results  of nitinol stapes prosthesis. Otol Neurotol 2007;28(5):692–695.
  6. Plascencia Villegas , E. (2016). Resultados Audiométricos Comparativos Con Prótesis De Schuknecht Vs Prótesis De Causse Loop (Especialidad De Otorrinolaringología). Universidad De Guadalajara.
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AUTORA: Dra. Ana Isabel Sedano Paz.
COAUTORES: Dra. Andrea Victoria Vargas Rodríguez, Dra. Elba Lorena Solís Bañuelos, Dra. Talía Lorena López Jiménez, Dr. José de Jesús Padilla Navarro.
DIRECCIÓN: Av. Soledad Orozco 203 El Capullo       
Zapopan, Jalisco TEL: 3335761371 CEL: 3314385940
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SEDE:  Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farías.
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de Trabajadores del Estado.
RESUMEN
El renacimiento fue una etapa entre la edad media y la modernidad, que renovó el interés por las artes y la ciencia; particularmente, fue una etapa de mucho avance en el área de ciencia y anatomía; desde las bases que fundó Galeno; se realizaron disecciones humanas y descripción de textos morfológicos; Algunos personajes relevantes como Alessandro Benedetti, destacó en la reconstrucción de nariz; Leonardo da Vinci, esquematizó estructuras del cuerpo humano por primera vez, como el seno maxilar; Berengario de Carpi, demostró la relevancia de la inervación laríngea y los efectos de su sección; Luis Vasseur, considerado el último galenista, recopiló textos antiguos y realizo cuadros sinópticos de anatomía completa; Así como un sin fin de personajes que sentaron las bases del conocimiento actual de anatomía general y poco a poco la descripción de todas las estructuras intracraneales y cervicales profundas, que hoy en día podemos estudiar en la otorrinolaringología moderna.
Palabras clave: Renacimiento. Anatomía. Otorrinolaringología.
 
INTRODUCCIÓN
El renacimiento fue un importante movimiento cultural; cuna de diversos científicos que hicieron importantes descubrimientos en todos los campos de la ciencia; especialmente en la anatomía humana.
La edad media terminó cuando el ser humano despertó de un letargio científico y artístico de más de mil años, dando paso al periodo que se conoce como Renacimiento, algunos historiadores marcan su inicio con la caída de Constantinopla en el año 1453, mientras otros lo hacen con un acontecimiento que cambio el mundo como se conocía, el descubrimiento de América por Cristóbal Colon en el año 1492, aunque también la invención de la imprenta por Gutenberg en 1440 y las reformas protestantes fueron un factor detonante para estos cambios (1).
En este contexto, los primeros anatomistas del renacimiento, llamado Renacimiento temprano, tomaron como base para sus estudios anatómicos las enseñanzas de Galeno (129-201), médico griego que tuvo su actividad más importante ejerciendo en el imperio romano, fue médico y filósofo, así que su trabajo anatómico se caracteriza por una mezcla de ambas actividades; la medicina galénica tuvo su origen en los conocimientos aristotélicos, cuatro elementos que integraban la visión del mundo. El trabajo anatómico de Galeno se realizó mediante la anatomía comparativa animal-humano, debido a que la disección cadáveres humanos estaba prohibida en Roma no tuvo otra opción más que realizar su actividad anatómica en animales, realizó disecciones en simios, cerdos, perros y osos, motivo por el cual su trabajo suele tener algunas incoherencias anatómicas con respecto a la anatomía humana (2).
 
Disecciones humanas
Antes del Renacimiento ya hay registro de disecciones humanas para la comprensión anatómica, en la escuela de Alejandría de medicina bajo el reinado de la Dinastía Ptolemaica, fueron Herófilo de Calcedonia y Erasístrato de Céos quienes, alrededor del año 300 a.C., diseccionaron más de 600 cadáveres humanos;  en el ámbito otorrinolaringológico Herófilo describió las glándulas submaxilares y las parótidas, también el hueso hioides; mientras que Erasístrato describió la epiglotis y con ello rectificó la creencia que los líquidos ingeridos pasaban al pulmón para refrigerarlos (3).
Iniciación de las disecciones anatómicas educacionales en el Renacimiento.
En 1480, el Papa Sixto IV emite una bula en la cual le da permiso provisorio (praecarius permissionis) a los médicos para estudiar cadáveres humanos para la enseñanza médica, los únicos cadáveres autorizados eran de los delincuentes ejecutados cuyos restos posteriormente debían recibir un entierro cristiano.
De esta manera aparecieron los primeros anatomistas en la etapa del Renacimiento temprano; todos ellos tomaron las publicaciones de Galeno como base para el desarrollo de la anatomía.
El surgimiento de Andrea Vesalio.
En 1543 se publicó un libro que es un parte aguas en la historia de la anatomía; Andrea Vesalio, un médico de Bruselas que desafió a sus maestros y sus enseñanzas galénicas negando su filosofía, en lugar de ello abogó por una anatomía planeada y sistematizada, en disecciones humanas, no en otros animales y realizada por el maestro mismo, creía firmemente que las ilustraciones ayudaban a la comprensión y retroalimentación del conocimiento, logrando el dominio de la anatomía. (4); su obra “De Humani Corporis Fabrica”, (5) fue un atlas de anatomía humana, con siete libros, casi 700 páginas y más de 200 ilustraciones, en ellos detalló minuciosamente la morfología humana siendo este el inicio de una nueva época en el área médica que se extiende hasta nuestros días (6).
Mondino de Luzzi (1270-1326).
Anatomista del siglo XIV, considerado pionero de la anatomía al final de la edad media, sus conocimientos fueron la base del estudio de la anatomía por muchos años. En 1315 realizó la primera disección anatómica en más de mil años desde que Herophilus y Erasístrato lo hicieran en Alejandría, motivo por el cual a Mondino se le conoce como el “Restaurador de la Anatomía” (6).
En 1316 escribió el primer libro de anatomía de la época moderna, titulado Anathomia, publicado hasta 1478 y luego traducido a otros idiomas (7); este libro fue el texto utilizado por las universidades renacentistas para la enseñanza y tuvo gran influencia en los anatomistas de la primera mitad del siglo XVI. En esta obra se puede observar que el trabajo de Mondino de Luzzi esta notablemente influenciado por la filosofía de Galeno pues respetó la subdivisión de los órganos, en naturales, espirituales y animados; también continuo con la idea galénica que el hígado contenía el espíritu natural que alimenta el cuerpo, el corazón el espíritu vital que lo mantiene vivo y el cerebro es el órgano que transmite el espíritu animado que permite el movimiento, el pensamiento y los sentidos, en este contexto localizó el senso comune, el lugar donde se juntan todas las sensaciones y sentidos, en la porción central del ventrículo anterior (8).
En lo que respecta a las estructuras otorrinolaringológicas, Mondino de Luzzi describe dos glándulas que le llamo amígdalas, situados debajo de la laringe, cuya función sería humedecer la tráquea; este descubrimiento se refiere a la glándula tiroides (9). Figura 1. 
 
Antonio di Paolo Benivieni (1443-1502).
Nació en Florencia, Italia en 1443. Estudió Medicina en la Universidad de Pisa y Siena después de ser educado por tutores en Florencia.
Su contribución más duradera fue “De abditis nonnillis ac mirandis morborum et sanationum causis” (Sobre algunas causas ocultas y notables de enfermedad y recuperación), publicado en 1502 (10). Al igual que otros médicos europeos fue un galenista, sus enfoques reflejan enseñanzas de la antigua física griega (11).
Alessandro Benedetti (1450-1512).
Nació en Verona, Italia. Su ideal fue fundar un anfiteatro de anatomía para emitir la docencia; el cual fue fundado en 1490. Fue un cirujano que se destacó en la reconstrucción de nariz y en su obra más famosa en 1502, publicó la primera reconstrucción nasal. Asimismo, incorporo vocablos que se popularizaron posteriormente: coroides, bregma y peritoneo. (12).
Alejandro Achillini (1463-1512).
Nació en Bolonia en 1463. Estudió y se graduó en la misma Universidad de su ciudad natal como médico y filósofo. Profesor de Bolonia y alumno de Mondino.
Escribió tres obras básicas, sin embargo, “Corpori humani anatomia” y “Anatomicae Annotationes” (13) fueron sus más emblemáticas. Figura 3.
En cuanto a otorrinolaringología, describió detenidamente el yunque y el martillo y mencionó algunas nociones mecánicas. Asimismo, describió el conducto de la glándula submaxilar. En cuanto al sistema nervioso, describió el nervio tróclear y advirtió las funciones del nervio olfatorio. Aseguro que la medula espinal terminaba a nivel de la vértebra lumbar.
 
Leonardo da Vinci (1452-1519).
El papel de Leonardo Da Vinci en el desarrollo del estudio de la anatomía humana es innegable, proveniente de familia humilde, nunca tuvo la oportunidad de estudiar en alguna universidad (14), sin embargo, desde joven fue discípulo de Andrea del Verrocchio donde se desarrolló en las artes pictóricas, mismas que, durante toda su vida, aplicó en todas las áreas que estudió (15). Figura 2.
En lo que la anatomía se refiere, la contribución de Da Vinci es sobre todo la realización de dibujos del cuerpo humano, se ha establecido que a lo largo de su vida realizó muchos  dibujos sin embargo en la actualidad se conservan solo algunos, a pesar de no ser médico se adentró en la realización de disecciones anatómicas pues sabía de la importancia del aprendizaje anatómico para la realización de obras pictóricas donde se plasme la figura humana (16); en dichos dibujos plasmó estructuras anatómicas nunca observadas, algunas no fueron descritas en sus observaciones, como ejemplo durante sus inicios tuvo acceso a unos cráneos humanos a los cuales realizó cortes, estos dibujos los utilizó para demostrar la cavidad orbitaria, pero a la vez también dibujó el seno maxilar y el frontal, mismos que no habían sido descritos con anterioridad, es por ello que a Leonardo da Vinci se le acredita el descubrimiento del seno maxilar, aunque también pudiéramos agregar el seno frontal (17); curiosamente realizó un dibujo del cráneo en corte sagital en el cual está presente la silla turca y están dibujados los senos etmoidales. Cuando se permitió la disección de cadáveres humanos, entre 1505 y 1510 con ayuda y guía del anatomista Professor Marcantonio della Torre, realizaron disecciones que da Vinci dibujó en ese momento y que ahora podemos disfrutar (18),  parece ser que su trabajo tuvo influencia galénica, pues uno de sus objetivos fue la búsqueda del senso comune, ubicando en la base del cráneo los nervios olfatorio y acústico; como consecuencia la disección de la cavidad craneana determinó que el lugar donde habita el alma es el encéfalo (19); también, en algún momento realizó anatomía comparativa con animales, pues se a asociado sus esquemas de la circulación en miembros inferiores están basados en la anatomía de los monos (20).
Mención aparte es la investigación que hizo Da Vinci del proceso de la fonación realizando uno de sus dibujos más elaborados que consiste en el aparato fonatorio.
Al parecer, en ese momento las disecciones anatómicas estaban autorizadas para fines de enseñanza y se realizaron demostraciones públicas y era correspondencia de personas que tenían preparación académica en medicina y con la condición de utilizar solo cuerpos humanos provenientes de personas que habían sido condenadas a la pena capital; sin embargo Da Vinci mencionó que diseccionó más de 30 cuerpos incluyendo de niños y embarazadas;  también contó que esperó pacientemente la muerte de un hombre de cien años para realizarle la disección y autopsia; después de una investigación sobre un comportamiento no relacionado a su actividad anatómica, el Papa Leo X le prohíbe que realice disecciones en cuerpos humanos (21)
Berengario de Carpi (1460- 1550).
Nació alrededor de 1460 cerca de Módena, Italia; su padre, Faustino, fue un famoso cirujano barbero que enseño a su hijo tempranamente el arte de la anatomía y cirugía. Entró a la Universidad de Bolonia y se graduó en 1489. Se dedicó a ser profesor en la misma Universidad y para 1521 publicó su obra histórica donde desafió la fisiología galénica y señaló los errores de Mondino (22); la principal discrepancia fue que Berengario negó la existencia de la Rete-Mirabilis (plexo vascular encontrado en la base de cráneo, descrito anteriormente por Galeno).
Describe los senos esfenoidales por primera vez, el tímpano (señalando el yunque, martillo y membrana timpánica), cartílagos aritenoides, glándula timo; asimismo, realiza una descripción completa de los órganos vocales.
Organiza el cerebro humano y los nervios craneales, relacionando a éste órgano como el coordinador de la cognición. Carpi solo consideró 7 pares craneales como Galeno los había clasificado (23). Retrata el nervio olfatorio y sus bulbos olfatorios (corúnculos mamilares). Describe que el hueso de la frente es perforado por lámina cribosa del hueso etmoidal, el cual divide la sensación del olfato.
Compromete al quinto par craneal, nervio facial y vestibulococlear como uno mismo; ya que al quinto par lo subdivide: uno dotado que se extiende a la cara (facial) y otro que va en dirección del oído y sirve para la audición (vestibulococlear).
Describió el efecto que se podría causar cortar el nervio laríngeo descendente (recursivos) en un procedimiento quirúrgico y demostrar los efectos en la voz, con este hecho se puede asumir que se empezó a utilizar la vivisección (24).
Jacobus Sylvius (1478-1555).
El francés Jacques Dubois nació en Amiens, France, referido por su nombre latino como Jacobus Sylviu, tuvo un gran impacto en el ámbito médico por sus contribuciones como educador.
Proveniente de una familia humilde, su padre era un luchador de Louvilly; a pesar de las restricciones económicas, se matriculó en el colegio donde ahí encontró el gusto por la anatomía humana. Dejo los estudios debido a falta de recurso, sin embargo, se dedicó a estudiar anatomía de manera autodidacta y posteriormente ingresó como profesor en la facultad de medicina, sin embargo, a falta de título médico, se le prohibió seguir dando clases. Más tarde, Sylvius logró completar su educación en la Universidad de Montpelier, al sur de Francia, y obtuvo su título médico a los 50 años de edad y volvió a la Universidad de París y retomó sus tutoriales de anatomía. Se notó que Sylvius era un excelente orador y hábil para la disección, de influencia galénica, fue el primero en Francia en hacer demostraciones con cadáveres humanos, (25).
Silvio mostro tener conocimientos con respecto a los huesos de cráneo; ordeno la nomenclatura muscular. Describió la sustancia gris de la corteza cerebral (26).
Andrés Laguna (1499- 1559).
Nació en Segovia, España en la última década del siglo 15, alrededor de los años cuando Cristóbal Colón conoció el mundo. Figura 4.
Considerado el padre de la Urología, Laguna es el perfecto ejemplo de Humanista español, quien se interesó en la traducción del Greco al latín y comentar los textos renovados para la práctica de la ciencia (27).
Ingreso a la Universidad de París para aprenden Greco y estudiar Medicina y Botanología; fue pionero en el inicio de las disecciones humanas, además de introducir el castellano como idioma científico (28).
Jean Fernel (1495-1558).
También llamado el padre de la Patología. Nació en 1495 en Montdidier, Francia y él tuvo su educación en Clermont. En 1526 se matriculó como estudiante de medicina, se mantuvo a sí mismo y a su familia enseñando y publicando estudios de matemáticas que incluían astrología; se graduó como médico en 1530 y comenzó su práctica en París como profesor de medicina (29). Figura 6.
Su gran contribución fue al hablar de la fisiología cardiovascular y hepática, basadas en enseñanzas galénicas (30). Clasificó las enfermedades como generales y especiales; las especiales se localizaban en un órgano en particular y las generales no; asimismo describió signos y síntomas que pueden reconocer a una enfermedad con certeza (31).
En cuanto a otorrinolaringología: Describe el hueso temporal, con aspecto y dureza de piedra, llamándose litoides (porción petrosa), describe las salientes óseas del temporal: apófisis estiloides y apófisis cigomática, describió a la cóclea como una rama que corre hacia adentro, por lo cual corren los sonidos y los lleva hacia el cerebro, describió al maxilar como el hueso donde se insertan los dientes superiores, también al paladar, porción que separa la cavidad nasal de la oral, también describió el cartílago cuadrangular y los huesos nasales.
Charles Estienne (1504-1564).
Charles nació en París en 1504, hijo de impresores reconocidos en la Rue Saint-Jean. Ingresó a la Universidad de París en 1535-1539; realizo sus disecciones en cooperación con Eienne de Riviere, su compañera de universidad. Aun que tuvo una educación clásica, no se unió fuertemente la tradición médica galénica como su maestro Jacobus Sylvius, pero este último tuvo profundo impacto en su pensamiento y anatomía.
Su principal trabajo fue “De Dissectione partium corporis humani libri” (32), de 1545, donde describió la asociación del hipocampo y sus prolongaciones con el oído humano, sin embargo, este trabajo se lo atribuyen a Alejandro Achillini.
En cuanto a otros aspectos de la otorrinolaringología, proporcionó algunas descripciones precisas de la articulación temporomandibular, la glándula parótida y la glándula lagrimal (26); también se ocupó de describir las astas menores del hueso hioides, fue un pionero en la descripción del sistema linfático; reconoció que el esófago y la tráquea son órganos diferentes con aspectos completamente diferentes, así como la función y el propósito. (33)
Michelle de Villanueva (1511-1553).
También llamado Miguel Servet, nació en Villanueva de Sigena; médico y teólogo español. Estudió medicina en la Universidad de París en 1537, trabajando con Silvio, Gutter, Ferner, Vesalio (siendo su condiscípulo). Tiene una única obra llamada “Syryporum universiaratio” de 1546, donde también, como Vesalio, corrigió la anatomía galénica, provocando conmoción para la época. Fue un médico-teólogo por vocación.
Describió por primera vez la circulación pulmonar y al descubrirlo, se sintió poseedor de un problema teológico: el de la formación del alma infundida por Dios en la sangre. Podemos considerarlo el primer anatomofisiológo de la historia. A pesar de su gran aportación sobre la circulación menor, su mayor legado fue su libertad de pensamiento, por lo cual fue acusado de hereje ante la Inquisición de Lyon y condenado a morir en la hoguera en Ginebra (34).
Luis Vasseur (1540-1542).
Médico catalán. Es considerado el último galenista, contemporáneo de Servet, Laguna, Valverde, Vesalio, Eustaquio, Colombo y Bartolino. Asimismo, fue alumno de Sylvius y fue testigo de la revolución social. (35).
Su obra más importante es la de 1542, en la cual el autor se puso a recopilar todo lo antes descrito por los médicos y el primero en usar cuadros sinópticos. Respeta a Galeno en sus interpretaciones anatómicas; la resume en 4 tablas: vientre inferior, tórax, cabeza y extremidades. En cuanto a la cabeza repasa la anatomía de cráneo, meninges, cerebro, ojos y nariz. (36).
Johannes Dryander (1500-1560).
Nacido en Wetter, Alemania en 1500.  Estudió medicina en la Universidad de París de 1528 a 1534. En 1535 se convirtió en Profesor de la Universidad de Marburgo. Se caracterizó por ser un entusiasta galenista, siendo uno de los primeros en disecar cadáveres en Alemania.  En 1537 publicó su obra Anatomía de la cabeza humana, la cual la división en 11 ilustraciones (37); en el número cinco describe pobremente los ventrículos, encontrando unos superiores a la nariz y donde se encuentras múltiples cavidades llenas de aire, las cuales contribuyen a la sensación olfatoria.
En la séptima ilustraciones describe los bulbos olfatorios, “descritos como trozos de carne en forma de pecho”, los cuales se asociaron con el sentido del olfato (descritos por Berengario anteriormente). La novena ilustración describe la disección de cuello y mandíbula. La décima ilustración describe 32 dientes, huesos nasales, cigoma, esfenoides, hueso temporal, maxilar y la unión de las suturas entre estos (38).
CONCLUSIONES
El renacimiento es una etapa de liberación del conocimiento en todos sus aspectos; los anatomistas del renacimiento temprano fueron pioneros en el desarrollo moderno de la morfología humana, con sus observaciones sentaron las bases para el conocimiento actual de la otorrinolaringología.
 
FOTOGRAFÍAS
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Figura 1. Mondino de Luzzi. (Dominio público)
 
2
Figura 2. Leonardo da Vinci. (Dominio público)
 
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Figura 3. Alessandro Achellini. (Dominio público)
 
4
Figura 4. Andrés Laguna. (Dominio público)
 
5
Figura 5. Jean Fernel (Dominio público)

BIBLIOGRAFÍA

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  8. Mondino de Luzzi. Cy est Lanathomie de maistre Mundin boullonnoys, naguere traduicte de langue latine en vulgaire ou francoyse. Paris, Alain Lotrian et Denis Janot imprimerie. 1532.
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AUTORA: Dra. Miriyam Alejandra Arriaga Rubio.
COAUTORES: Dr. Omar Francisco Jiménez Ascencio
Dr. Carlos Eduardo Márquez Romero
Dra. Andrea Victoria Vargas Rodríguez
Dr. Manuel Alejandro Pérez Cisneros.
INTRODUCCIÓN
El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), es la causa más común de vértigo; su origen es idiopático, posiblemente se debe a la presencia de depósitos de oxalato cálcico provenientes de las otoconias adheridos en el ámpula o dentro del lumen del conducto semicircular afectado; a pesar de que el VPPB es objeto constante de investigación aún no se ha determinado si la ingesta excesiva o continua de algún alimento pueda ser factor de riesgo en el desarrollo de esta enfermedad.
 
OBJETIVO
Determinar si existe una relación entre los habitos alimenticios y la presencia de VPPB que pudiera señalarse como factor de riesgo para desarrollo de esta enfermedad.
 
MATERIAL Y MÉTODOS
Es un estudio comparativo transversal realizado en 60 pacientes, divididos en dos grupos, el grupo 1, integrado por 30 pacientes con VPPB y el grupo 2 control, constituido 30 personas sanas, provenientes de la consulta externa; mediante interrogatorio directo se investigó la frecuencia de la ingesta de una lista alimentos para determinar la frecuencia y cantidad de su consumo. A los datos obtenidos se les realizó una comparación estadística que incluyó media, desviación estándar, varianza y T de Student; en base a los resultados obtenidos se determinó si existe una relación significativa que pudiera ser considerada como factor de riesgo para el desarrollo del VPPB.
 
RESULTADOS
La ingesta de refrescos de cola obtuvo una relación que es significativa en los pacientes con VPPB comparado con el grupo control (p= <0.0265); al contrario, la ingesta de pescado tiene un efecto benéfico pues su consumo en el grupo de control es significativo cuando se compara con el grupo con VPPB (p= <0.027).
 
CONCLUSIONES
La ingesta de refrescos de cola puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de VPPB mientras que la ingesta de pescado puede tener un efecto benéfico como factor protector para el desarrollo de esta enfermedad.
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INTRODUCCIÓN
El vértigo posicional paroxístico benigno, o por sus siglas VPPB, es una entidad que fue descrita por Robert Barany en 1920 y constituye la causa más común de vértigo (1).
 
Los síntomas clásicos del vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) son: vértigo generalmente de instalación súbita que está relacionado con algún movimiento cefálico, característicamente tiene un período de latencia que ocurre justo después que la persona realiza un giro de la cabeza al lado afectado, durante este momento el paciente está asintomático por unos segundos para después presentar una sensación vertiginosa de segundos a minutos de duración y que gradualmente va disminuyendo en intensidad hasta que llega a desaparecer; es importante mencionar que durante la crisis de vértigo el paciente no refiere síntomas relacionados con la audición, como hipoacusia, tinnitus o plenitud ótica. El canal que se ve más afectado es el semicircular posterior.
 
En cuanto al diagnóstico la prueba clínica por excelencia para el VPPB es la maniobra de Dix Hallpike, en la cual se coloca al paciente sentado sobre la mesa de exploración, se rota la cabeza 45 grados al lado que se quiera investigar y se recuesta el paciente dejando la cabeza ligeramente por debajo del nivel corporal, con los ojos abiertos o con ayuda de lentes de Frenzel, se observan los globos oculares, posterior a un periodo de latencia el paciente manifiesta sensación de vértigo al mismo tiempo que se presenta un nistagmo fatigable de tipo torsional ipsilateral al lado afectado + componente vertical superior si se trata de una afección del canal posterior; pasado un determinado tiempo el nistagmo y la sensación de vértigo disminuyen gradualmente hasta que desaparecen, cuando el paciente se incorpora y vuelve a estar sentado sobre la mesa de exploración característicamente cambia a  nistagmo torsional contralateral y vertical inferior (3).
 
La etiología del vértigo posicional paroxístico benigno aún es idiopática, aunque se asociado a la presencia de detritus provenientes de las otoconias que previo al inicio de la enfermedad afectan los conductos semicirculares.
 
Aunque se ha demostrado que la ingesta de algunos alimentos puede exacerbar o incrementar la intensidad en algunos casos de vértigo, pocos son los estudios que se han encargado de investigar a los alimentos con el vértigo posicional paroxístico benigno.
 
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio comparativo transversal durante el periodo comprendido de octubre a diciembre del 2020, en el área de consulta externa del servicio de otorrinolaringología del Hospital Regional Valentín Gómez Farías.
 
Los pacientes fueron divididos en dos grupos: el grupo número uno fue conformado por pacientes con diagnóstico de vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), mediante la aplicación de la maniobra de Dix Hallpike.
 
El grupo número dos fue conformado por pacientes sanos, los cuales no presentaban síntomas y contaban con una maniobra de Dix Hallpike negativa.
 
Con previa autorización por parte de los pacientes para ser integrados como parte de la población de estudio, por interrogatorio directo a todas las personas de ambos grupos se les aplicó un cuestionario cerrado referente a su consumo habitual de alimentos y la frecuencia semanal de su consumo.
 
Las variables que se investigaron fueron las siguientes: edad, consumo y frecuencia semanal de huevo, carne de cerdo, carne de pollo, pescado, verduras, azúcar, manteca de cerdo; se investigó acerca de las siguientes bebidas: leche, café, refresco, agua mineral y té; también se indagó si practicaba el tabaquismo o alcoholismo.
 
Los datos obtenidos en los dos grupos fueron colocados en hojas tabuladoras y mediante el programa Exel® de Microsoft® se obtuvo la medición de media, desviación estándar, varianza y t de Student, procedimientos necesarios para determinar si hubo una correlación estadísticamente significativa en la comparación de ambos grupos.
 
RESULTADOS
Se investigaron 60 pacientes, 30 pacientes en el grupo 1 (50%), y 30 pacientes en el grupo 2;  con un promedio de edad en ambos grupos de 52 años (r=24-71 años).
Del grupo 1 encontramos los siguientes resultados: el VPPB se presentó en 7 personas del sexo masculino y 23 del femenino con una relación de 3:2 mujeres por cada hombre;  La enfermedad afectó a 15 oídos derechos y 15 oídos izquierdos lo que hizo una relación de 1:1 en cuanto al lado más afectado; en el grupo 2 se contaba con 18 pacientes femeninos y 12 masculinos.
 
En cuanto a los alimentos, el huevo, carne de cerdo, carne de pollo, verduras, azúcar, manteca de cerdo, leche, café, agua mineral y el té no tuvieron significancia estadística que pudiera correlacionar su ingesta con la presencia de VPPB. En lo que respecta a el consumo de refrescos de cola se obtuvo una relación que es significativa en los pacientes con VPPB comparado con el grupo control (p= <0.0265); la ingesta de pescado tiene un efecto benéfico pues su consumo en el grupo de control es significativa cuando se compara con el grupo con VPPB (p= <0.027).
 
DISCUSIÓN
Es un hecho que los alimentos están relacionados directa o indirectamente con la presencia de algunas enfermedades, en especial con la enfermedades crónico degenerativas; sin embargo, en el vértigo posicional paroxístico benigno no se había investigado esta relación; en este trabajo podemos observar que la mayoría de los alimentos investigados, a excepción de dos, la mayoría no guarda una relación estadísticamente significativa; en cuanto a las carnes, la de cerdo y el pollo a pesar que se consumen con mucha frecuencia no se encontró una diferencia significativa que pudiera ser ligada a la presencia de la enfermedad y al contrario, la ingesta de pescado demostró tener una relación en el aspecto positivo, es decir, el consumo de pescado demostró que puede ser benéfica para que no se presente vértigo posicional paroxístico benigno; las otoconias de la mácula utricular están compuestas de oxalato cálcico, el pescado puede contribuir posiblemente a la estabilidad cálcica de los otolitos, pues se ha demostrado la relación que guardan algunas especies de pescado como fuente de calcio y una adecuada mineralización en los huesos (12); en lo que respecta a las bebidas se observó que la leche, el café y el té no guardan alguna relación significativa; el agua mineral que pensamos pudiera tener un impacto en el VPPB, no fue significativa; en cambio, los refrescos de cola, (Coca-Cola, Pepsi-Cola y Red-Cola que fueron los investigados) demostraron que guardan una relación estadísticamente significativa con la presencia del VPPB; pudiera explicarse este fenómeno en las propiedades erosivas que este tipo de refrescos contienen y afectan a todos los componentes cálcicos; como se ha publicado en investigaciones previas, estos productos producen erosión de la dentina en las piezas dentales (13), estas cualidades también han sido aprovechadas pues se ha reportado el uso de Coca-Cola para disolver obstrucciones intestinales inducidas por enterolitos (14). Creemos que la Coca cola y otros productos similares son capaces de inducir la disolución de los componentes cálcicos de las otoconias que favorecen a su desprendimiento y consiguiente impactación en el ámpula del conducto semicircular posterior o que las otoconias ya desprendidas circulen libremente por el vestíbulo y puedan pasar al lumen de este conducto semicircular; en ambos casos dando por resultado el desarrollo del vértigo posicional paroxístico benigno.
 
El vértigo posicional paroxístico benigno pudiera tener una etiología diferente, hemos formulado la teoría de que los líquidos contenidos en las diferentes cavidades del cuerpo humano están integradas, entre otras cosas, por minerales; es posible que las piedras de oxalato cálcico no provengan de las maculas del utrículo o sáculo,  sino que al aumentar la densidad del líquido endolinfático que se encuentra en el interior del conducto semicircular sea el factor que favorezca a la  formación de litos, y estas sean las que estimulen directamente a las ámpulas de los conductos semicirculares afectados. Según nuestra teoría, la alimentación puede ser un factor importante para que se produzca la enfermedad.
 
Falta por esclarecer muchas cosas respecto al origen de esta enfermedad, sin embargo, es fundamental continuar la investigación al respecto y poder avanzar más en el esclarecimiento de cuál es el papel que juega la alimentación en el desarrollo del vértigo posicional paroxístico benigno.
 
CONCLUSIÓN
Se observa una relación entre el consumo de ciertos alimentos como los refrescos de cola en sus distintas versiones y marcas; esto podría explicarse ya que éstos son capaces de inducir la disolución de los componentes cálcicos de las otoconias lo que favorece su desprendimiento y consiguiente impactación en el ámpula del conducto semicircular posterior, otra causa puede ser que las otoconias ya desprendidas circulen libremente por el vestíbulo y puedan pasar al lumen del conducto semicircular.
Contrario a los refrescos de cola, se observa como factor protector para el VPPB el consumo de pescado ya que las otoconias de la mácula utricular están compuestas de oxalato cálcico, el pescado puede contribuir posiblemente a la estabilidad cálcica de los otolitos, pues se ha demostrado la relación que guardan algunas especies de pescado como fuente de calcio y una adecuada mineralización en los huesos.
 
TABLAS
Tabla1. Resultados de la relación entre alimentación y presencia de vértigo posicional paroxístico benigno; en las columnas se muestran en orden, el alimento investigado, el grupo uno con enfermedad, el grupo 2 control, ambas se enlistan en número de ración de alimento por semana, el valor de P y su significancia estadística.
1
 
Tabla 2.  Relación entre el sexo del paciente y la presentación de VPPB
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Tabla 3. Frecuencia de afección de oído en pacientes con VPPB grupo 1
3
 
BIBLIOGRAFÍA
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