ABORDAJE Y MANEJO DE HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO EN EL SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA DEL HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA “FRAY ANTONIO ALCALDE”

Autor Principal: Dra. Gutiérrez Quintero Angélica Berenice¹

Co autores: Dra. De Alba Márquez Magdicarla Ercilia²

Dr. Domínguez Palomera Luis Omar³

¹ Médico Residente del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”, Guadalajara, Jalisco.

² Médico Adscrito del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”, Guadalajara, Jalisco. Maestría en Investigación Clínica.

³ Médico Otorrinolaringólogo en Práctica Privada, Centro Médico Puerta de Hierro, Zapopan, Jalisco. Subespecialidad en Cirugía Oncológica de Cabeza y Cuello.  

Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”

Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello

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RESUMEN

Introducción: El Hiperparatiroidismo Primario (HPTP) es un trastorno caracterizado por una secreción excesiva de Hormona Paratiroidea (PTH). Los pacientes con HPTP suelen presentar manifestaciones clínicas como nefrolitiasis, anorexia, vómitos, estreñimiento, debilidad muscular, desmineralización ósea, entre otras [1]. El tratamiento definitivo para la HPTP es quirúrgico y la monitorización intraoperatoria de PTH proporciona menos tasas de falla al tratamiento.

Objetivo: Analizar las características clínicas, paraclínicas, el diagnóstico histopatológico y resultados de monitoreo

 de PTH intraoperatorio en los pacientes atendidos en nuestro servicio en el periodo Marzo 2017- Marzo 2019.

Material y Métodos: Serie de casos clínicos; se documentaron las características clínicas y paraclínicas de los pacientes con HPTP con tratamiento quirúrgico y resultado histopatológico, en el período 2017- 2019.

Resultados: 6 pacientes, 2 hombres y 4 mujeres de 46.6±18.7 años de edad. Calcio sérico 12.4 mg/dl ± 2.04 mg/dl. PTH 274.8 ng/mL ± 217.7ng/mL. Síntomas encontrados: astenia 100% de los casos, así como anorexia y vómitos en el 66.6%. La litiasis renal 33.3%, hipertensión arterial sistémica y enfermedad ósea en el 33.3% y 16.6%, respectivamente. El tratamiento quirúrgico fue exitoso en 5 (83.3%) pacientes, de acuerdo a la monitorización intraoperatoria de PTH sérica. El estudio histopatológico reportó adenoma paratiroideo 5 de los casos (83.3%) y carcinoma paratiroideo en un sólo caso (16.6%).

Conclusiones: La medición de PTH intraoperatoria es importante para corroborar el éxito del tratamiento quirúrgico.

Palabras clave: hiperparatiroidismo, hormona, paratiroides, calcio

ANTECEDENTES

El hiperparatiroidismo primario (HPTP) es un trastorno caracterizado por una secreción excesiva de hormona partiroidea (PTH) de una o más de las cuatro glándulas paratiroides, por lo que su presentación clínica se caracteriza típicamente por signos y síntomas de hipercalcemia [1,2]. El HPTP es el tercer trastorno endocrinológico más común, y se muestran considerables diferencias en prevalencia en cuanto a sexo y género según la bibliografía consultada [2,3], sin embargo, su diagnóstico en la práctica clínica aumenta, ya que en muchas de las ocasiones está enfermedad es diagnosticada mediante un examen de laboratorio de rutina, a pesar de que el paciente se encuentre asintomático [4].  En cuanto a su etiología, el HPTP puede ser originado por un adenoma paratiroideo en el 80 a 85% de los casos, hiperplasia glandular múltiple en el 10%, adenoma múltiple en el 4% de los casos y carcinoma paratiroides en menos del 1% de ellos [3].

La presentación clínica es debida a causas directas e indirectas del incremento de la concentración de PTH en esqueleto, riñón e intestino [2] tales como nefrolitiasis (la más común), anorexia, vómitos, estreñimiento, debilidad muscular, desmineralización ósea, entre otras [3].

El diagnóstico de HPTP se confirma con hipercalcemia persistente y niveles inapropiadamente normales o elevados de hormona paratiroides [3,4]. Algunos estudios de imagen que son utilizados para su diagnóstico y manejo son el ultrasonido, la tomografía computarizada y la gammagrafía con ^99mTc- Sestamibi.

El tratamiento realmente efectivo para el HTPH es el manejo quirúrgico tanto para pacientes sintomáticos como asintomáticos, salvo algunas excepciones [3]. Dentro de las guías de manejo actuales se ha manifestado que la monitorización intraoperatoria de PTH proporciona una función paratiroidea tiempo real, así como menos tasas de falla que pueden ser más altas que el promedio [5,6].

El objetivo de este estudio fue analizar las características clínicas, paraclínicas, el diagnóstico histopatológico, y los resultados de la monitorización de PTH intraoperatoria en los pacientes atendidos en nuestro servicio en el periodo Marzo 2017-2019.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se revisaron los expedientes clínicos de los pacientes con diagnóstico de HPTP de Marzo 2017 a Marzo 2019 que recibieron atención y manejo quirúrgico por parte de nuestro servicio. Se obtuvieron los datos clínicos, estudios de laboratorio prequirúrgicos, estudios de laboratorio intraoperatorios (niveles de PTH) y diagnóstico anatomopatológico de cada caso.

El diagnóstico de HPTP se realizó con la determinación de calcio sérico y PTH con concentraciones elevadas. En todos los pacientes se determinó el fósforo sérico y el calcio en orina de 24 horas. Se realizó en todos los pacientes estudios de imagen de medicina nuclear con ⁹⁹Tc Sestamibi para la localización prequirúrgica de la patología.

Los pacientes recibieron tratamiento prequirúrgico de la hipercalcemia por servicios médicos tratantes. El procedimiento quirúrgico fue realizado por un solo cirujano especializado en tumores de cuello, en todos los casos se realizó exploración cervical dirigida a partir del estudio de imagen nuclear. En todos los pacientes se realizó medición de PTH intraoperatoria, siguiendo el protocolo de Irvin, el cual consiste en la toma de muestra de sangre para determinación de PTH sérica previo a cirugía, 5 y 10 minutos después de la resección quirúrgica, éstas determinaciones fueron enviadas a un mismo laboratorio para su procesamiento. El procedimiento quirúrgico fue considerado exitoso cuando el valor de la PTH intraoperatoria post extracción de pieza operatoria disminuyó ≥50%.

El seguimiento postoperatorio fue vigilado con determinaciones periódicas de calcio sérico, así como seguimiento de datos sugerentes de hipocalcemia. El tratamiento médico postoperatorio fue administrado por los servicios médicos que habían derivado para tratamiento quirúrgico a estos pacientes. Se evalúo también la presencia de complicaciones propias de la cirugía.

RESULTADOS

Se reportaron 6 casos con diagnóstico de HPTP derivados de otros servicios para su intervención quirúrgica de Marzo de 2017 a Marzo de 2019. De los 6 pacientes, 2 (33.3%) eran hombres y 4 (66.6%) mujeres. La edad promedio fue 46.6 años ±18.7 años con una mayor frecuencia de la enfermedad durante la séptima década de la vida. La concentración de calcio sérico promedio fue de 12.4 mg/dl ±2.04 mg/dl. El promedio de PTH fue de 274.8 ng/mL ± 217.7ng/mL con un rango de 84.2 ng/mL a 693.4 ng/mL. De los síntomas y condiciones más frecuentemente tratadas, la astenia fue reportada en el 100% de los casos, así como anorexia y vómitos en el 66.6% de ellos. La litiasis renal sólo fue reportada en el 33.3% de los pacientes. Otras alteraciones asociadas fueron la hipertensión arterial sistémica y enfermedad ósea en el 33.3% y 16.6%, respectivamente.

Dentro de los resultados de la monitorización de PTH sérica en los pacientes número 1 presentó una PTH basal de 252.8 ng/ml, a los 5 minutos de 47.4 ng/ml y a los 10 minutos de 22.3 ng/dl con un descenso de PTH de 91.2%. El paciente número 2 presentó una PTH basal de 116.3 ng/ml, a los 5 minutos de 113.7 ng/ml y a los 10 minutos de 38.2 ng/ml, con una disminución del PTH de 67.2%. El paciente número 3 presentó una PTH basal de 205.5 ng/ml, a los 5 minutos de 60.4 ng/ml y a los 10 minutos de 52.1 ng/ml con un descenso de PTH de 74.7%. El paciente número 4 presentó una PTH basal de 265.9 ng/ml los 5 minutos de 151.5 ng/ml y a los 10 minutos de 136.1 ng/ml con un descenso de PTH de 48.9%. El paciente número 5 presentó una PTH basal de 121.2, a los 5 minutos de 107.1 ng/ml y a los 10 minutos de 26.2 con una reducción de PTH de 78.4%. El paciente número 6 presentó una PTH basal de 84.3 ng/ml, a los 5 minutos de 36.6 ng/ml y a los 10 minutos 16.0 ng/ml con una reducción de la PTH sérica de un 81.1%. (Tabla 1).

El estudio histopatológico reportó adenoma paratiroideo 5 de los casos (83.3%) de los cuales todos fueron adenomas únicos, y carcinoma paratiroideo en un sólo caso (16.7%), no se reportó ningún paciente con hiperplasia paratiroidea. En ningún caso se reportó alguna complicación quirúrgica ni postquirúrgica y actualmente, todos los pacientes llevan seguimiento por los servicios que refirieron para tratamiento quirúrgico.

Tabla 1. Resultados de monitorización intraoperatoria de PTH.

DISCUSIÓN

El hiperparatiroidismo primario es una de las causas más comunes de enfermedad endocrinológica, puede ocurrir a cualquier edad, y es más frecuente en las mujeres [2]. En esta serie, la litiasis renal no fue el síntoma más común como lo describe la literatura y este dato muy probablemente está relacionado con el tiempo de evolución de la enfermedad, ya que aquellos pacientes que presentaron más tiempo con datos de hipercalcemia, lo presentaron. La realización de estudios de imagen nuclear previo a la cirugía para la identificación de la patología fue de gran ayuda ya que en ninguna cirugía fue necesario realizar una exploración cervical extensiva; éstos estudios son utilizados sobre todo en aquellos casos en los que persiste la hipercalcemia, sin embargo, cada vez más cirujanos y endocrinólogos utilizan esta herramienta como estudio prequirúrgico.

La medición de PTH intraoperatoria, realizada con el protocolo antes descrito, predice de manera eficiente una curación definitiva de la patología. En nuestra serie, el tratamiento quirúrgico fue exitoso en 5 (83.3%) pacientes, de acuerdo a la monitorización intraoperatoria de PTH sérica, a excepción de un paciente (16.6%) con resultado histopatológico de carcinoma paratiroideo. En el tiempo que se ha seguido esta serie de casos, los valores de calcio sérico después de la intervención quirúrgica, han estado dentro de rangos normales, sin incluir el caso carcinoma paratiroideo, concordando con estudios internacionales que han comunicado una sensibilidad de 94% a 97% y una especificidad de 100% en la curación de estos pacientes usando este protocolo [7, 8, 9].

El adenoma paratiroideo se presentó en el 83.3% de los casos y hubo un único caso de paciente con carcinoma paratiroideo; no se reportaron pacientes con hiperplasia paratiroidea, enfermedad asociada más frecuentemente a síndrome de neoplasia endocrina múltiple. 

CONCLUSIONES

El HPTP es una enfermedad quirúrgicamente tratable, para su correcto abordaje y manejo es de suma importancia la experiencia del equipo quirúrgico para evitar las complicaciones relacionadas al procedimiento. En nuestro medio es la primera vez que utilizamos la medición de PTH intraoperatoria, el cual validamos como estudio importante para corroborar curación de patología y como respaldo del cirujano a la toma de decisiones para realización de cirugías más extensas.

REFERENCIAS

1. Bilezikian, J. P., Cusano, N. E., Khan, A. A., Liu, J.-M., Marcocci, C., & Bandeira, F. (2016). Primary hyperparathyroidism. Nature Reviews Disease Primers, 2, 16033.
2. Guía de práctica clínica Diagnóstico y Tratamiento del Hiperparatiroidismo primario en mayores de 18 años de edad en el primero, segundo y tercer nivel de atención, (2011) México: Secretaría de Salud.
3. MacKenzie-Feder, J., Sirrs, S., Anderson, D., Sharif, J., & Khan, A. (2011). Primary Hyperparathyroidism: An Overview. International Journal of Endocrinology, 2011, 1–8.
4. MacKenzie-Feder, J., Sirrs, S., Anderson, D., Sharif, J., & Khan, A. (2011). Primary Hyperparathyroidism: An Overview. International Journal of Endocrinology.
5. Khan, A. A., Hanley, D. A., Rizzoli, R., Bollerslev, J., Young, J. E., Rejnmark, L., Bilezikian, J. P. (2016). Primary hyperparathyroidism: review and recommendations on evaluation, diagnosis, and management. A Canadian and international consensus. Osteoporosis International, 28(1), 1–19.
6. MacKenzie-Feder, J., Sirrs, S., Anderson, D., Sharif, J., & Khan, A. (2011). Primary Hyperparathyroidism: An Overview. International Journal of Endocrinology, 1–8.
7. Wilhelm, S. M., Wang, T. S., Ruan, D. T., Lee, J. A., Asa, S. L., Duh, Q.-Y., Carty, S. E. (2016). The American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for Definitive Management of Primary Hyperparathyroidism. JAMA Surgery, 151(10), 959.
8. Domínguez, José Miguel, Velasco, Soledad, Goñi, Ignacio, León, Augusto, González, Hernán, Claure, Raúl, Arteaga, Eugenio, Campusano, Claudia, Fardella, Carlos, López, José Manuel, Mosso, Lorena, Rodríguez, José Adolfo, & González, Gilberto. (2009). Utilidad de la PTH intraoperatoria como predictor de curación quirúrgica en hiperparatiroidismo primario. Revista médica de Chile, 137(12), 1591-1596.

9. Chen H, Pruhs Z, Starling Jr, Mack E. (2015) Intraoperative parathyroid hormone testing improves cure rates in patients undergoing minimally invasive parathyroidectomy. Surgery; 138: 583-7; discussion 7-90.