Autor principal.
- Óscar Ruben Álvarez Martínez - Residente de tercer año de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde, Universidad de Guadalajara.
Coautores.
- Kimberli Alejandra Arceo Nuño - Residente de tercer año de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde, Universidad de Guadalajara.
- Addy Anahí Palomino Alvarado - Residente de tercer año de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde, Universidad de Guadalajara.
- Melisa Romo Palomares - Residente de segundo año de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde, Universidad de Guadalajara.
- Oscar Fernando Adame Betanzos – Médico adscrito del servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde, con especialidad de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello, con sub especialidad en cirugía oncológica de cabeza y cuello.
Nombre de la institución: Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde
Dirección: Calle Hospital 278, Centro Barranquitas, 44280 Guadalajara, Jal., México
Resumen.
En este trabajo se presenta un caso clínico sobre un evento vascular cerebral, donde el síntoma principal fue el vértigo, donde el tiempo y una exploración minuciosa inicial hubieran sido fundamentales para el tratamiento adecuado e inmediato y su evolución posterior, por lo que se presenta a un paciente masculino de 45 años, quien acude a urgencias por sensación de vértigo, en urgencias le diagnostican una cetoacidosis diabética con enfermedad renal crónica y emergencia hipertensiva, por lo que tratan de acuerdo a estas patologías y es ingresado a medicina interna.
Una semana después de estabilizado, se nos interconsulta, porque continua el vértigo. En lo más relevante de la exploración se encuentra un paciente que no puede mantenerse de pie, con disdiacocinesia en hemicuerpo derecho con dismetría ocular a la prueba nariz – dedo, en el protocolo “HINTS” se encuentra un impulso cefálico con sacada a la izquierda, nistagmo espontáneo, horizontal, torsional, evocado al rastreo de la mirada y oclusión ocular normal, sin cancelación del reflejo vestíbulo ocular. Por lo anterior se toma una resonancia magnética y se encontrando una lesión isquémica en cerebelo.
Summary.
This paper presents a clinical case of a cerebral vascular event, where its main symptom was vertigo, where time and a thorough initial examination would have been essential for adequate and immediate treatment and its subsequent evolution, for which it is presented below. A 45-year-old male patient, who goes to the emergency room due to a feeling of vertigo, in the emergency room he is diagnosed with diabetic ketoacidosis with chronic kidney disease and hypertensive emergency, for which they treat according to these pathologies and he is admitted to internal medicine. Once week after the patient wasstabilized, we were consulted because the vertigo continues, in the most relevant part of the examination we find a patient who cannot stand up, with dysdiakokinesia in the right hemibody with ocular dysmetria on the nose-finger test, in the "HINTS" protocol. There is a head impulse with saccade to the left, spontaneous, horizontal, torsional nystagmus, evoked by tracking the look, and normal ocular occlusion, without cancellation of the ocular vestibule reflex; Therefore, he takes an MRI, finding an ischemic lesion in the cerebellum.
Introducción.
Tanto el mareo y el vértigo representan el 5% de las consultas del servicio de urgencias.
Es importante que el médico de primera instancia sepa diferenciar entre lo que es un mareo y un vértigo, ya que de esto depende como se aborda clínicamente al paciente.
De 0.7 a 3.2% de los eventos vasculares cerebrales debutan como un síndrome vestibular agudo en los servicios de urgencias. Por este motivo una falla en el diagnóstico tiene un gran impacto en la morbilidad, mortalidad y posterior calidad del paciente.
Descripción del caso clínico.
Se interconsulta al servicio de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello, por un paciente Masculino de 45 años, el cual refiere pérdida del equilibrio y caída desde su propia altura, el refiere “sensación de que todo a su alrededor gira” por lo que acude a urgencias, donde se encuentran que el paciente estaba cursando una cetoacidosis diabética y una emergencia hipertensiva, además el paciente contaba con enfermedad renal crónica. Es controlado en urgencias y posteriormente es ingresado al servicio de medicina interna, donde el continua con sensación de que “todo le da vueltas”, así como nauseas, vomito y diplopía, que su servicio tratante atribuye a sus comórbidos, sin embargo, al ya tener una semana con esta evolución, deciden interconsultar a nuestro servicio por un probable vértigo de etiología a descartar.
En sus antecedentes de importancia el paciente contaba con los diagnósticos de Diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial sistémica y enfermedad renal crónica.
A la exploración física, la Marcha y Roomberg no es valorable, ya que el paciente no logra ponerse en pie; a las pruebas encefálicas se presenta con disdiacocinesia en hemicuerpo derecho con dismetría ocular a la prueba de nariz – dedo.
Se realiza protocolo HINTS (Head impulse, Nystagmus; Test of Skew), donde se visualiza en el impulso cefálico con sacada a la izquierda, nistagmo espontáneo, horizontal, torsional, evocado al rastreo de la mirada, oclusión ocular normal.
Sin cancelación del reflejo vestíbulo ocular.
Se solicita una resonancia magnética con gadolinio con enfoque a fosa posterior donde se observa un infarto en el lóbulo cerebeloso derecho, en territorio de la arteria cerebelosa postero inferior.
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Discusión y Comentarios.
Observamos que se trata de un paciente en el que su abordaje correcto termino siendo tardío, debido al mal abordaje de su síntoma principal, el vértigo. El cual los médicos que vieron de primera instancia le atribuyeron a su cetoacidosis diabética y a su urgencia hipertensiva, que son urgencias reales, pero, que sin embargo, su síntoma principal no se explicaba de todo. Si se hubiera abordado en base al vértigo y haber aplicado el protocolo de “HINTS” en urgencias, la causa de su síntoma principal se hubiera encontrado desde el inicio.
Podemos aprender de este caso que, ante un síndrome vestibular agudo, o la presencia de vértigo con las alteraciones mencionadas en el paciente es de importancia descartar un evento vascular cerebral, con una exploración minuciosa, con el protocolo “HINTS” y corroborando con una resonancia magnética con gadolineo con enfoque a fosa posterior, ya que puede ser por una lesión de la arteria cerebelosa postero inferior, como fue el caso de este paciente.
Este caso lo considero poco común. Es cierto que, al interrogatorio y exploración del paciente, fue indicativo inmediatamente un vértigo central por un evento vascular cerebral, sin embargo, el numero de pacientes que se ven en nuestro servicio con esta patología, es raro.
A lo largo de mi residencia solo he visto 3 casos, por experiencia de mis compañeros de residencia, también solamente han visto pocos casos corroborados, que no llegan a decenas.
Conclusiones y recomendaciones.
En el síndrome vestibular agudo, de causa central, las principales causas descritas en la bibliografía, son los eventos vasculares cerebrales, tumores intracraneales y afecciones metabólicas, la evaluación detallada del vértigo central puede mejorar nuestra comprensión sobre el funcionamiento vestibular central.
En cuanto al evento vascular cerebral, debido a afección en la circulación de la regios posterior del cerebro, representa el 20% de todos los eventos cerebrales isquémicos, y su principal síntoma puede ser tanto el mareo o el vértigo.
En los pacientes que presentan vértigo debido a lo anterior, tienen alta probabilidad de diagnóstico erróneo en el servicio en urgencias. Según un estudio retrospectivo realizado en Estados Unidos, el 37% de los pacientes con evento vascular cerebral debido a circulación posterior, tuvieron un diagnostico erróneo inicial en comparación con el 16% de los eventos vasculares cerebrales de la región anterior, así como la presentación de mareo, vértigo o náuseas y vómitos como síntomas de un evento vascular se asocio a un riesgo dos a 4 veces mayor de diagnóstico erróneo.
Ante un síndrome vestibular agudo prolongado, definido como mayor a un día, la neuritis vestibular y el evento vascular cerebral de la circulación posterior, son las dos causas más comunes. Se ha encontrado, al realizar una resonancia magnética con gadolineo con enfoque a fosa posterior a estos pacientes, en una cuarta parte de ellos se encontró un evento vascular cerebral.
El protocolo “HINTS plus” es mas sensible que la neuroimagen en la detección de evento vascular cerebral en estos casos.
Se debe realizar el protocolo “HINTS” ante un síndrome vestibular agudo, para descartar si se trata de algo periférico o central. Este protocolo consiste en:
- Impulso cefálico horizontal de la función del reflejo vestíbulo ocular: el predictor mas consistente de un accidente cerebro vascular es un reflejo vestíbulo ocular al impulso cefálico normal, sin embargo, no es una regla general. Un reflejo vestíbulo ocular normal, ante un vértigo central, puede hablar de algún evento cerebrovascular pontino lateral.
- Nistagmo: el predictor de cabecera en la patología central del síndrome vestibular agudo es el nistagmo, que cambia de dirección en la mirada excéntrica, vertical o torsional en este contexto, o también un movimiento horizontal puro.
- Prueba de oclusión ocular: Desviación oblicua o vertical ocular al ocluir un ojo se habla como predictor de un vértigo central.
En cuanto al tratamiento del evento vascular cerebral de causa isquémica es similar al de otras regiones, el tratamiento de elección, cumplía criterio de elegibilidad, es la rt-PA (alteplase), administrarse en las primeras 3 horas del inicio de síntomas, por lo que el paciente solo recibió medidas de soporte y control metabólico.
El paciente al final, lamentablemente falleció, debido a neumonía nosocomial, dos semanas después de su ingreso.
Referencias bibliográficas.
- Harari Masri N, Roa Castro F: Vértigo: revisión de los principales trastornos periféricos y centrales. Anales Médicos de La Asociación Médica Del Centro Médico ABC. 2019; Volumen 64: 290–296.
- Choi J Y, Lee S H, Kim J S: Central vertigo. Current Opinion in Neurology. Wolters Kluwer Health. 2018; Volumen 31: 1 – 9.
- Kattah J C, Talkad A V, Wang D Z, Hsieh Y H, Newman-Toker D E: HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: Three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. 2009; Volumen 40: 3504–3510.
- Gerlier C, Hoarau M, Fels A, Vitaux, H, Mousset C, Farhat W, Firmin M, Pouyet V, Paoli A, Chatellier G, Ganansia O: Differentiating central from peripheral causes of acute vertigo in an emergency setting with the HINTS, STANDING, and ABCD2 tests, A diagnostic cohort study. Academic Emergency Medicine. 2021; Volumen 28: 1368–1378.
- Newman-Toker D E, Kerber K A, Hsieh Y H, Pula J H, Omron R, Saber Tehrani A S, Mantokoudis G, Hanley D F, Zee D S, Kattah J C: HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness. Academic Emergency Medicine 2013; Volumen 20: 986–996.
- Zwergal A., Dieterich M: Vertigo and dizziness in the emergency room. Current Opinion in Neurology. 2020; Volumen 33: 117–125.
