AUTOR: Diego Jean Rafael Danigo Cerro*.

COAUTORES:

Dr. Diego González Hernández*

Dra. Andrea Victoria Vargas Rodríguez*

Dra. Zyanya Zoey Ruiz Anzar*

Dr. Manuel Alejandro Pérez Cisneros**

DOMICILIO: Av. Soledad Orozco No. 203     COLONIA: El Capullo.

CIUDAD: Zapopan                                           ESTADO: Jalisco.

TEL:  33 3636 9427                                        E-MAIL: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

CEL: 3317576964

SEDE: Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farias”, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Zapopan, Jalisco.

*Médico Residente del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farias.

**Médico Adscrito del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farias.

Resumen:

Introducción: La disfonía se define como la dificultad para producir sonidos al hablar o un cambio en el tono o calidad de la voz. La Organización Internacional del Trabajo (OIT) establece que los docentes constituyen la primera categoría profesional en riesgo de contraer enfermedades profesionales de la voz por el uso de voz proyectada (2), lo que repercute en su desempeño laboral, actividad diaria y disminuye su calidad de vida. La disfonía se constituye como una de las consultas más frecuentes del docente (2), siendo a su vez causa de ausentismo laboral, licencia médica e incapacidad laboral, incrementando los costos en las instituciones educativas, etc. por lo que la identificación de manera oportuna de este problema ayudaría a disminuir costos en salud y una mejor salud emocional y funcional en el paciente. En la actualidad no hay estudios que relacionen las horas de trabajo semanales frente a grupo con el Voice Handicap Index de los maestros.

Material y métodos: Presentamos un estudio de tipo observacional, de corte transversal en el cual se incluyeron 50 pacientes de 25-65 años, de ambos sexos, de profesión docente en escuelas primaria y secundaria, que sean derechohabientes ISSSTE del Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farías desde Mayo 2021 hasta Mayo 2022, de los cuales su principal motivo de consulta fue la disfonía asociada al uso de la voz. Utilizamos el Voice Handicap Index - 10 (VHI-10) para valorar su calidad de la voz. Las variantes utilizadas fueron las horas trabajadas frente a grupo a la semana, los años de trayectoria como docentes y el puntaje de VHI -10 al momento de la consulta.

Resultados: De nuestra muestra de 50 pacientes, se identificaron 32 maestros que dan clase frente a grupo de 4 a 8 horas/día y 3 pacientes que dan clases por más de 8 horas/día quienes obtuvieron un puntaje de VHI-10 mayor de 10 puntos, lo cual influye directamente en su calidad de la voz y funcionalidad de la misma. Se observó que la disfonía empeoró con el uso de la voz, trabajando frente a grupo más de 4 horas al día, en algunos casos llegando a la afonía, la cual mejoraba con el reposo vocal. 

Conclusión: Se observó un aumento en la disfunción vocal y empeoramiento en la calidad de vida a mayor número de horas de trabajo al día tomando como punto de corte más de 4 horas/día de trabajo frente a grupo. Hacen falta protocolos donde identifiquen docentes con factores de riesgo para disfonía y también aquellos que trabajen dando clases frente a grupo más de 4 horas/día para otorgar consulta con médico foniatra y así educar a los maestros para el uso adecuado de la voz.

Palabras Clave: Disfonía; VHI-10; Docentes. 

Summary:

Introduction: Dysphonia is defined as the difficulty to produce sounds when speaking or a change in the tone or quality of the voice. The International Labor Organization (ILO) establishes that teachers constitute the first professional category at risk of contracting occupational diseases of the voice due to the use of projected voice (2), which affects their work performance, daily activity and decreases its quality. of life Dysphonia is one of the most frequent consultations of the teacher (2), being in turn a cause of work absenteeism, medical leave and incapacity for work, increasing costs in educational institutions, etc. therefore, the timely identification of this problem would help reduce health costs and improve emotional and functional health in the patient. There are currently no studies linking weekly working hours versus a group with the Voice Handicap Index of teachers.

Material and methods: The present study is an observational, cross-sectional study that included 50 patients aged 25-65 years, of both sexes, teachers in primary and secondary schools, who are ISSSTE beneficiaries of the Dr. Valentín Gómez Farías Regional Hospital since May. 2021 to May 2022, of which their main reason for consultation was dysphonia associated with the use of the voice. We use the Voice Handicap Index - 10 (VHI-10) to rate your voice quality. The variants used were the hours worked against the group per week, the years of experience as teachers and the VHI -10 score at the time of the consultation.

Results: From our sample of 50 patients, 32 teachers were identified who teach classes in front of a group from 4 to 8 hours/day and 3 patients who teach classes for more than 8 hours/day who obtained a VHI-10 score greater than 10 points, which directly influences its voice quality and functionality. It was observed that the dysphonia worsened with the use of the voice, working in front of a group for more than 4 hours a day, in some cases reaching aphonia, which improved with vocal rest.

Conclusion: An increase in vocal dysfunction and worsening in quality of life was shown with more hours of work per day, taking as a cut-off point more than 4 hours/day of work compared to a group. Protocols are needed to identify teachers with risk factors for dysphonia and also those who work teaching in front of a group for more than 4 hours/day to grant consultation with a speech therapist and thus educate teachers on the proper use of the voice.

Keywords: Dysphonia; HIV-10; Teachers. 

Introducción:

La disfonía se define como la dificultad para producir sonidos al hablar o un cambio en el tono o calidad de la voz. La voz puede sonar débil, chillona o ronca (ronquera), este tono de la voz percibido por el paciente y su entorno es producido por una mala vibración de una o ambas cuerdas vocales (1). El músculo vocal se encuentra inmediatamente lateral a los ligamentos vocales. Este se extiende desde el proceso vocal del cartílago aritenoides hasta el ligamento vocal del mismo lado. Su función es graduar la tensión del ligamento vocal, tensando o relajando selectivamente la porción anterior o posterior del ligamento vocal para permitir un rango más amplio de variación de tonos e intensidades. La función fonatoria laríngea se produce por el cierre de la glotis por el músculo interaritenoideo, ayudado por otros músculos laríngeos como los cricotiroideos, que desplazan los cartílagos aritenoides hacia arriba y adentro durante la espiración, tensando las cuerdas vocales. Así pues, la voz se produce durante la espiración gracias a la vibración de las cuerdas vocales, pero el sonido que sale de la glotis no es nuestra voz, ya que esta es el producto de la resonancia de este sonido emitido por la glotis después de pasar por las cavidades de resonancia supraglóticas, faríngeas y nasales. Nos basaremos en la disfonía crónica de origen no tumoral. Las causas no tumorales de disfonía crónica están representadas por el conjunto de las laringitis crónicas en todas sus variedades, que pueden ir desde laringitis atróficas, laringitis hipertróficas y laringitis funcionales por mala fonación o abusos fonatorios. Los síntomas más frecuentes son: resequedad en la garganta, carraspera, picazón (escozor faríngeo), dolor (odinofagia), tensión en el cuello, ronquera al final de día (disfonía) y cansancio al hablar (fatiga vocal).  En nuestro estudio nos basaremos en la disfonía por el uso y abuso de la voz. El término profesionales de la voz se utiliza para aquellas personas que utilizan la voz como herramienta de trabajo, tales como telefonistas, actores, cantantes, oradores, y sobre todo los maestros, que constituyen uno de los grupos profesionales más afectados por el uso intenso de la voz. La Organización Internacional del Trabajo (OIT) establece que los docentes constituyen la primera categoría profesional en riesgo de contraer enfermedades profesionales de la voz por el uso de voz proyectada (2), lo que repercute en su desempeño laboral, actividad diaria y disminuye su calidad de vida. La disfonía se constituye como uno de los motivos de consulta más frecuentes del docente (2), siendo a su vez causa de ausentismo laboral, licencia médica e incapacidad laboral, incrementando los costos en las instituciones educativas, derivados de las incapacidades por ausencia laboral e incluso en casos severos, se puede llegar a la reasignación de tareas para las que los docentes no se han preparado o no les resultan de interés afectando drásticamente en su calidad de vida. El índice de incapacidad vocal o Voice Handicap Index (VHI) es un cuestionario con el fin de cuantificar el impacto percibido por un sujeto afectado por un trastorno vocal en los ámbitos de la propia función vocal, en la capacidad física relacionada con ella y en las emociones que provoca la disfonía (3). El VHI contiene 30 ítems organizados en tres grupos de 10, denominados subescala física, subescala funcional y subescala emocional.

Objetivo:

Investigar si existe relación entre las horas laborales frente a grupo con una disminución en la función vocal y calidad de la voz en maestros mexicanos, utilizando el Voice Handicap Index.

Material y Métodos:

El presente estudio es observacional con diseño de corte transversal. Se recopilaron datos de los pacientes derechohabientes del Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías” ISSSTE que acudieron a consulta externa en el servicio de Otorrinolaringología en un periodo comprendido de Mayo 2021- Mayo 2022 de los cuales su principal motivo de consulta fue disfonía asociada al uso y abuso de la voz y de profesión docente en escuelas de nivel primaria, secundaria y bachillerato. Incluimos docentes de 25 a 65 años de edad que trabajen en escuelas primaria y secundaria más de 1 hora al día en clase y que su disfonía sea asociada al uso de la voz y que mejore con el reposo, que no padezcan enfermedades crónico degenerativas y que no ingieran medicamentos de manera crónica que alteren la función de la voz.

Se excluyeron aquellos docentes que tuvieran una causa tumoral, sistémica y/o anatómica de la disfonía, fumadores, alcohólicos, así como aquellos que tengan menos de 30 días de inicio de la disfonía y menos de 1 año laborando como docentes.

Se obtuvo una muestra total de 50 maestros de diferentes grupos etarios (25-65 años) de ambos sexos (femenino/masculino) de los cuales 20 fueron hombres y 30 mujeres. La media de edad fue de 36 años.

Clasificamos las horas de trabajo en clase de la siguiente manera:

• 1-2 horas/día.
• 2 - 4 horas/día.
• 4 - 8 horas/día.
• Más de 8 horas/día.

Se utilizó la versión abreviada del Voice Handicap Index (VHI - 10) (Tabla 1) debido a que se ha demostrado que tiene la misma sensibilidad y mejor índice de respuesta para identificar disminución en la calidad de la voz de los pacientes que la versión de VHI -30. Se puede obtener un resultado máximo de 40 puntos. Para fines de este estudio se consideró como una afectación funcional y de la calidad de la voz un puntaje mayor de 10 puntos.

Tabla 1: Voice Handicap Index - 10.

Resultados:

De los 50 docentes evaluados, 32 de ellos obtuvieron un puntaje mayor de 10 en el VHI-10 y el 100% de estos trabajaba de 4 a 8 horas/día.

Los años laborales no se asociaron a disfonía por uso y abuso de la voz ni a empeoramiento en la calidad de vida.

3 maestros que laboran 8 horas/día obtuvieron un puntaje mayor 10 en el VHI-10.

15 maestros obtuvieron un puntaje menor de 10 en el VHI-10, de los cuales 10 trabajaban 1 a 2 horas/día y 5 maestros trabajan 2 a 4 horas/día.

Se observó que los maestros que dan clase frente a grupo por más de 4 horas/día presentaron un puntaje de VHI-10 mayor de 10 puntos y un empeoramiento en su función y calidad de la voz.

Tabla 2: Relación de horas de trabajo frente a grupo y años laborales con el VHI-10

Discusión:

Dentro de los resultados obtenidos en nuestro estudio coincidieron con la literatura reportada en donde observamos que, a mayores horas laborales frente a grupo, hay un empeoramiento de la función vocal de los pacientes y una disminución en la calidad de vida tanto funcional como laboral. La disfonía constituye un problema de salud pública. Lo que evidencia que no existe un programa de salud ocupacional en el magisterio que detecte y evite a tiempo trastornos en la función de la voz, que conllevan a un aumento en el ausentismo laboral y disminución en la funcionalidad de los docentes. Los docentes utilizan su órgano vocal en la más variada situación comunicativa: para explicar, preguntar, dar instrucciones etc. A todo ello hay que agregarle las condiciones ambientales y psicológicas en que se desarrolla la actividad docente. Además, el uso muy variado de la voz, ya que en determinados momentos el docente ha de hablar elevando la intensidad vocal, o en ambiente ruidoso o en aulas que no reúnen las mejores condiciones acústicas. Se puede señalar que la tarea docente exige uso constante de la voz. De manera que es un problema que sufren en silencio los docentes y para solventarlo utilizan diversas estrategias individuales.

Este problema señala la falta de un sistema que identifique de manera oportuna y temprana a los docentes que tengan estos factores de riesgos ya mencionados para otorgar un seguimiento y en caso de ser necesario consultas continuas con un foniatra para otorgarles una adecuada educación vocal y evitar que el problema de la disfonía llegue a provocar un deterioro tanto emocional como laboral, de esta manera también se disminuirán los costos en salud para la atención de estos pacientes que pueden ser fácilmente identificados y rehabilitados (con foniatría) en caso de ser necesario, de manera oportuna evitando su referencia a centros de 3er nivel. 

Conclusión:

Se observó un aumento en la disfunción vocal y empeoramiento en la calidad de vida a mayor número de horas de trabajo al día tomando como punto de corte más de 4 horas/día frente a grupo, afectando principalmente la parte emocional provocando estrés y disminución en el estado de ánimo de los pacientes. Hacen falta protocolos donde identifiquen docentes con factores de riesgo para disfonía y también aquellos que trabajen dando clases más de 4 horas/día para otorgar consulta médica con foniatras para instruirlos acerca la importancia de una correcta fonación y asimismo medidas higiénico vocales. Se recomienda disminuir las horas laborales activas en salón de clases para disminuir el riesgo de disfonía y/o empeoramiento de la misma.

Referencias bibliográficas:

• Encarnación Fernández Ruiz. (2020, Diciembre 21). DISFONÍA. MANEJO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. Elsevier, Vol. 4, 120-137 (1).
• Patricia Farias. (2018, 01 Octubre). Diagnóstico de la función vocal en disfonía del docente. Areté: Fonoaudiología, Vol.1, 01-22. (2).
• Faustino Núñez-Batalla. (2017). Adaptación y validación del índice de incapacidad vocal (VHI-30) y su versión abreviada (VHI-10) al español. Junio 20, 2022, de Sociedad Española de Otorrinolaringología (3).
• Escalona, Evelin y (2006), "Prevalencia de síntomas de alteraciones de la voz y condiciones de trabajo en docentes de escuela primaria. Aragua-Venezuela." Salud de los Trabajadores, 14, núm.2, pp.31-54. (4)
• Ignacio Cobeta. (2013). Patología de la voz. Agosto 28, 2022, de Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología cérvico-facial.
• Jacobson , B., Jonson, A., & Grywallsky, C. (1999). The voice handicap index (VHI): development and validation. am J speech lang pathol, 66-70.
• Sataloff, R., & Abaza, M. (2000). Impairment, disability, and other medical- legal aspects of dysphonia. Otolaryngol Clin North Am, 33(5), 1143-52.
• Da Costa V, Prada E, Roberts A, Cohen S. (2012). Voice Disorders in primary school teachers and barriers to care. J Voice. 26(1):69-76.

AUTOR:

Dra. Verónica Mantecón Álvarez*.

COAUTORES:

Dr. Diego González Hernández*, Dra. Yara Yazmin Ursiel Ortega*, Dra. Itzel Alejandra Lomelí González*, Dra. Abril Carvajal Rimoldí**.

SEDE: Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farias”, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Zapopan, Jalisco. 

DIRECCIÓN: Av. Soledad Orozco 203, El Capullo, 45100 Zapopan, Jalisco, México. *Médico Residente del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farias.

**Médico Adscrito del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello

Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farias.

Resumen:

Introducción: Las perforaciones timpánicas ocurren por distintas causas: infecciosa, traumática, enfermedades granulomatosas y enfermedades autoinmunes. El PRP contiene un alto nivel de plaquetas y de los factores de crecimientos secretados activamente por las mismas, por lo que el interés del PRP radica en regenerar, reconstruir la forma y restaurar la función.

Objetivo: Determinar si la aplicación de plasma rico en plaquetas asociado a timpanoplastia con colocación de injerto promueve el cierre de perforación de membrana timpánica.

Material y métodos: Se trata de un estudio experimental, prospectivo, observacional, longitudinal realizado en 5 pacientes con perforación timpánica a quienes se les colocó plasma rico en plaquetas, y un mes posterior se les realizó timpanoplastia con colocación de injerto timpánico, se realizó en el periodo de Febrero a Abril 2022.

Resultados: Se encontró que la aplicación de plasma rico en plaquetas asociado a timpanoplastia con injerto sí promueve el cierre de perforaciones timpánicas (p <0.044).

Conclusiones: El plasma rico en plaquetas es un material accesible, del cual se ha descrito su eficacia en la curación de heridas gracias a sus factores de crecimiento. Se han encontrado mejores resultados en la regeneración de la membrana timpánica, en la audición y en la colocación de injertos timpánicos.

PALABRAS CLAVE: Perforación timpánica, Plasma rico en plaquetas (PRP), factores de crecimiento. 

Abstract

Background: Tympanic perforations occur due to different causes: infectious, traumatic, granulomatous diseases and autoimmune diseases. PRP contains a high level of platelets and active growth factors secreted by them, so the interest of PRP lies in regenerating, rebuilding shape and restoring function.

Objective: To determine if the application of platelet-rich plasma associated with tympanoplasty with injection placement promotes the closure of the tympanic membrane perforation.

Material and methods: This is an experimental, prospective, observational, longitudinal study carried out in 5 patients with tympanic perforation who received platelet-rich plasma, and a month later tympanoplasty with tympanic injection was performed, it was performed in the period from February to April 2022. 

Results: It was found that the application of platelet-rich plasma associated with graft tympanoplasty does promote the closure of tympanic perforations (p<0.044). 

Conclusions: Platelet-rich plasma is an accessible material, whose effectiveness in wound healing has been described thanks to its growth factors. Better results have been found in the regeneration of the tympanic membrane, in hearing and in the placement of tympanic grafts.

Key words: Eardrum perforation, Platelet Rich Plasma (PRP), growth factors.

INTRODUCCIÓN

El desarrollo del oído interno es uno de los hechos más importantes en los animales vertebrados. El periodo más importante del oído inicia en la tercera semana de gestación, donde el oído interno es el primero en aparecer. Las distintas partes del oído, interna, media y externa, se originan de diferentes capas embrionarias, y la embriogénesis puede detenerse en cualquier punto. Las alteraciones pueden tener distintas causas, ya sean genéticas o teratogénicas durante la organogénesis. El oído se encuentra en el hueso temporal y se divide en oído externo, medio e interno(1).

La perforación de la membrana timpánica se da cuando la membrana timpánica sufre una ruptura y se crea un agujero que conecta el oído externo con el oído medio(2), se diagnostica mediante la historia clínica y la exploración física. Las perforaciones timpánicas ocurren por distintas causas: infecciosa, traumática, enfermedades granulomatosas y enfermedades autoinmunes. Se pueden utilizar distintas estrategias para el tratamiento de las perforaciones, entre ellas la vigilancia ya que en algunos casos sucede el cierre espontáneo(3). La incapacidad de cierre de la membrana timpánica que lleva a la cronicidad es causada por la repitelización de los márgenes de la perforación.

El PRP se define como una fracción de plasma obtenido de sangre autóloga que tiene una concentración de plaquetas superior a la del plasma en condiciones basales. El PRP contiene un alto nivel de plaquetas y de los factores de crecimiento secretados activamente por las mismas(4). En la reparación de un tejido se tiene una restauración, sin embargo, no se conserva la arquitectura original, ni su función; en cambio, la regeneración se refiere a la restauración de las propiedades específicas del tejido u órgano afectado, por lo que el interés del PRP radica en regenerar, reconstruir la forma y restaurar la función.

OBJETIVO:

Determinar si la aplicación de plasma rico en plaquetas asociado a timpanoplastía con colocación de injerto promueve el cierre de perforación de membrana timpánica.

MATERIAL Y MÉTODOS:

Se trata de un estudio experimental, prospectivo, observacional, longitudinal realizado en 5 pacientes con perforación timpánica a quienes se les colocó plasma rico en plaquetas, y un mes posterior se les realizó timpanoplastía con colocación de injerto timpánico, se realizó en el periodo de Febrero a Abril 2022, todos intervenidos por el mismo equipo de cirujanos del servicio de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello del Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farías del ISSSTE. Los criterios de inclusión fueron: pacientes derechohabientes, con historia clínica completa, que aceptaran firmar el consentimiento informado voluntariamente, con perforación timpánica menor al 50% determinada por microscopía, programados para timpanoplastía con colocación de injerto timpánico en el periodo de Febrero 2022 a Abril 2022. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con timpanoplastía previa, con antecedente de infección ótica en los 3 meses previos.

Pasos del procedimiento:

1. Extracción de sangre venosa mediante punción.

2. Colocación de la muestra en tubos con citrato de sodio.

3. Centrifugación a 3000 RPM durante 10 minutos.

4. Activación del producto con gluconato del calcio al 10% en una relación 1:10, siendo mezclado con una llave de 3 vías.

5. Aplicación de calor al producto.

6. Bajo técnica estéril se visualizó la perforación timpánica, se reavivaron bordes y se retiró el anillo fibroso, colocando el PRP dentro del conducto auditivo externo, justo por delante de la membrana timpánica.

7. Colocación de algodón externo.

8. Un mes posterior se programa a los pacientes para timpanoplastía con colocación de injerto timpánico, con previa revisión microscópica del oído afectado.

9. Se reevalúa 3 meses después de la realización de timpanoplastía con colocación de injerto.

A los datos obtenidos se les realizó una comparación estadística que incluyó media, desviación estándar, varianza y T de Student; con base en los resultados obtenidos se determinó si la aplicación de plasma rico en plaquetas asociado a timpanoplastía con colocación de injerto promueve el cierre de perforación de membrana timpánica.

RESULTADOS:

Se incluyeron 5 pacientes para este estudio preliminar, 3 del género femenino y 2 del género masculino, con un rango de edad de 19 a 55 años con una media de 40 años. Se colocó plasma rico en plaquetas en los 5 pacientes con perforación

timpánica, 2 de lado derecho y 3 del izquierdo, con una media de tamaño de perforación de 28%. Se revisó la perforación bajo microscopía previo a procedimiento quirúrgico encontrando una media de tamaño de perforación del 17%, reduciendo así el tamaño de las perforaciones hasta en un 60%. En la evaluación 3 meses posteriores a la timpanoplastía se encontraron ⅗ injertos íntegros, ⅕ perforado y ⅕ íntegro lateralizado. Se encontró que la aplicación de plasma rico en plaquetas asociado a timpanoplastía con injerto sí promueve el cierre de perforaciones timpánicas (p <0.044).

DISCUSIÓN:

El plasma rico en plaquetas fue desarrollado por primera vez en Francia por Choukroun et al. en cirugía maxilofacial(5). Con el paso del tiempo se ha investigado el rol juega en los padecimientos de distintas especialidades médicas, debido a su capacidad de regenerar y sanar tejidos, su bajo costo y la facilidad de obtención y aplicación. Factores de crecimiento, como TGFb-1, EGF, PDGF, IGF-1 y VEGF, que funcionan en las etapas de curación se encuentran en los gránulos alfa de los trombocitos(6). En el área de la otorrinolaringología se han descrito distintos usos como en la mucosa nasal, parálisis de cuerdas vocales y en perforaciones timpánicas(7). Aunque en algunos casos ocurre el cierre espontáneo de las perforaciones, en otros es necesario realizar un procedimiento para el cierre(8).

Erkilet et al. describieron el efecto positivo del PRP en las perforaciones de membrana timpánica, favoreciendo la curación y la disminución del tiempo en el que ocurre el cierre(9).

CONCLUSIÓN:

El plasma rico en plaquetas es un material accesible, del cual se ha descrito su eficacia en la curación de heridas gracias a sus factores de crecimiento. En el caso de las perforaciones de membrana timpánica se han publicado diversos estudios en donde se han encontrado mejores resultados en la regeneración de la membrana timpánica, en la audición y en la colocación de injertos timpánicos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Flint, P., W., et al. (2021). Cummings Otolaryngology-Head and Neck Surgery

(7th ed.). Philadelphia: Mosby Elsevier. Capítulo 177. Pg 2667.

2. Dolhi, N., & Weimer, A. D. (2021). Tympanic Membrane Perforations. In StatPearls. StatPearls Publishing.

3. Simani, L., Oron, Y., Handzel, O., Eta, R. A., Warshavsky, A., Horowitz, G., Muhanna, N., & Ungar, O. J. (2021). Paper Patching Versus Watchful Waiting of Traumatic Tympanic Membrane Perforations: A Meta-Analysis. The Laryngoscope, 131(9), 2091–2097.

4. Gür, Ö., Ensari, N., Öztürk, M., Boztepe, O., Gün, T., Selçuk, Ö. and Renda, L., 2016. Use of a platelet-rich fibrin membrane to repair traumatic tympanic membrane perforations: a comparative study. Acta Oto-Laryngologica,136(10), pp.1017-1023.

5. Stavrakas, M., Karkos, P., Markou, K. and Grigoriadis, N., 2016. Platelet-rich plasma in otolaryngology. The Journal of Laryngology & amp; Otology, 130(12), pp.1098-1102.

6. Huang, J., Teh, B., Zhou, C., Shi, Y. and Shen, Y., 2021. Tympanic membrane regeneration using platelet-rich fibrin: a systematic review and meta-analysis. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 279(2), pp.557-565.

7. Saeedi, M., Ajalloueian, M., Zare, E., Taheri, A., Yousefi, J., Mirlohi, S., Aref, N. M., Saeedi, M. J., & Khosravi, M. H. (2017). The Effect of PRP-enriched

Gelfoam on Chronic Tympanic Membrane Perforation: A Double-blind

Randomized Clinical Trial. The international tinnitus journal, 21(2), 108–111.

8. Habesoglu M, Oysu C, Sahin S, Sahin-Yilmaz A, Korkmaz D, Tosun A, et al.

Platelet-rich fibrin plays a role on healing of acute-traumatic ear drum

perforation. J Craniofac Surg. 2014;25(6):2056-2058.

9. Habesoglu, M., Oysu, C., Sahin, S., Sahin-Yilmaz, A., Korkmaz, D., Tosun, A.,

& Karaaslan, A. (2014). Platelet-rich fibrin plays a role on healing of

acute-traumatic ear drum perforation. The Journal of craniofacial surgery,

25(6), 2056–2058.

Autor:

Dr. Oscar Obeth Ríos Coronado

Residente de 4to año de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.

Hospital Civil de Guadalajara, Fray Antonio Alcalde.

Dirección: Coronel Calderón 777, El Retiro, 44280 Guadalajara, Jal.

Coautores:

Dra. Ana Isabel Sedano Paz

Residente de 2do año de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.

Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farías” ISSSTE.

Dirección: Av. Soledad Orozco 203, El Capullo, 45100 Zapopan, Jal.

Dr. Juan Ramón Gutiérrez Molina

Residente de 2do año de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.

Hospital Civil de Guadalajara, Fray Antonio Alcalde.

Dirección: Coronel Calderón 777, El Retiro, 44280 Guadalajara, Jal.

Dra. Magdicarla Ercilia De Alba Márquez

Miembro del Colegio de Otología, Otoneurología y Cirugía de Base de Cráneo.

Médico Adscrito al servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.

Hospital Civil de Guadalajara, Fray Antonio Alcalde.

Dirección: Av. Jorge Álvarez del Castillo #1504  esq. Mar Blanco, Col. Chapultepec Country. CP 44620 Guadalajara, Jal.

Antecedentes y relevancia clínica: El vértigo es un importante motivo de consulta a nivel mundial, incrementado su incidencia con la edad y de acuerdo a su forma de presentación, puede ser el diagnóstico diferencial de un evento vascular cerebral, por tal motivo es de vital importancia su análisis individualizado para descartar etiología central o periférica oportuna y su tratamiento adecuado.

Material y métodos: Revisión bibliográfica sobre el abordaje del síndrome vestibular agudo en el diagnóstico diferencial de evento vascular cerebral (EVC), así como el diagnóstico topográfico de las lesiones vasculares, evidenciado por estudios de imagen.

Resultados: Se realiza un análisis del abordaje sugerido en pacientes con síndrome vestibular agudo, basado en su historia clínica y el tipo de presentación. Los hallazgos clínicos de los casos presentados son compatibles con los sitios de lesión sospechosos, corroborados a través de estudios de resonancia magnética.

Conclusión: Una adecuada valoración otoneurológica y oculomotora, permite detectar patología central y sugerir diagnósticos topográficos de posibles lesiones vasculares.

Palabras clave: Síndrome vestibular agudo; Oculomotor; HINTS.

Background and clinical relevance: Vertigo is an important reason for consultation worldwide, its incidence increasing with age and according to its form of presentation, it can be the differential diagnosis of a cerebral vascular event, for this reason it is of vital importance. The individualized analysis to rule out timely central or peripheral etiology and its appropriate treatment.

Material and methods: Literature review on the approach to acute vestibular syndrome in the differential diagnosis of stroke, as well as the topographic diagnosis of vascular lesions, evidenced by imaging studies.

Results: An analysis of the suggested approach in patients with acute vestibular syndrome, based on their clinical history and type of presentation, is performed.  The clinical findings of the cases presented are compatible with the suspected lesion sites, corroborated through magnetic resonance imaging studies.

Conclusion: An adequate otoneurological and oculomotor assessment allows detecting central pathology and suggesting topographic diagnoses of possible vascular lesions.

Keywords: Acute vestibular syndrome; oculomotor; HINTS.

1. Introducción.

El vértigo es un motivo de consulta frecuente en medicina, aún más en otorrinolaringología, calculándose aproximadamente 50 a 100 millones de causa consultas en el área de urgencias en el mundo. Sus causas más frecuentes afortunadamente son periféricas como el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) y neuritis vestibular⁽¹⁾. Por otro lado, causas menos frecuentes son aquellas de origen vascular que incluyen migraña, desórdenes cerebrovasculares (sobre todo aquellos en el territorio arterial vertebrobasilar), enfermedades cardiovasculares, paroxismia vestibular y vasculitis⁽²⁾. De los anteriores mencionados, cabe destacar que vértigo como resultado de un evento vascular cerebral (EVC) representa 3-5% de las causas, pero el clínico no debe dejarse engañar por su aparente baja incidencia ya que se calcula que aproximadamente un tercio (hasta 35%) de los EVC no mal diagnosticados⁽³⁾, y por tanto 1 de cada 3 pacientes la terapéutica y seguimiento serán inadecuados, empeorando el pronóstico. Tómese en cuenta que los pacientes con vértigo que acuden a urgencias representan un subgrupo con alto riesgo de EVC (aproximadamente 25%), siendo hasta el 96% isquémicos⁽¹⁾.

2. Material y métodos.

Revisión bibliográfica sobre el abordaje del síndrome vestibular agudo en el diagnóstico diferencial de EVC, así como el diagnóstico topográfico de las lesiones vasculares, de acuerdo al análisis oculomotor y otoneurológico en correlación con casos clínicos del Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”.

3. Resultados.

Caso clínico 1.

Se presenta el caso de un masculino de 46 años, conocido con diabetes mellitus tipo 2 de 12 años de evolución, hipertensión arterial y enfermedad renal crónica de 2 años de evolución; así como alcoholismo crónico.

Acude al servicio de urgencias con motivo de consulta de mareo; durante su ingreso se diagnostica un síndrome cardio renal y edema pulmonar agudo agregado; Inicia su padecimiento con episodio de mareo espontáneo, pérdida del equilibrio y sensación de movimiento de los objetos que lo rodean que disminuye al decúbito supino, sufriendo caída desde su propia altura, el servicio de otorrinolaringología es interconsultado para abordaje de una aparente neuronitis vestibular 7 días después.

Se realiza exploración dirigida para vértigo encontrando los siguientes hallazgos: paciente incapaz de mantenerse de pie con lateropulsión hacia su derecha. No se observa nistagmo espontáneo, head impulse test derecho con sacada correctiva, test de skew deviation normal. Al rastreo suave de la mirada se observa nistagmus evocado a la mirada horizontal-torsional (más intenso a la derecha que a la izquierda), y finalmente se realiza exploración para valorar si la capacidad de cancelación del reflejo vestíbulo-ocular (VOR) se encuentra íntegra, encontrando que no hay cancelación del VOR con movimiento a la derecha resultando en sacadas para persecución del objetivo.

Al principio el paciente valorado con el protocolo HINTS, podría dar la impresión de una lesión vestibular periférica derecha (dado por el head impulse test derecho), sin embargo, llama la atención un nistagmo evocado a la mirada, también conocido como “nistagmus cambiante” (posible compromiso del núcleo prepósito hipogloso y/o flóculo) así como la incapacidad de cancelar el VOR al girar a la derecha (posible lesión del flóculo)⁽⁴⁾, razón por la que se decide solicitar estudios de imagen ante el diferencial de un vértigo de origen vascular central contra un síndrome vestibular agudo periférico.

Se realiza una tomografía simple que reporta lesión hipodensa en el lóbulo cerebeloso derecho de aproximadamente 3x3.4 mm, con pérdida del patrón de las folias (sugiere atrofia de tejido); Se valora resonancia magnética contrastada donde se observa en secuencia T2, FLAIR y difusión,  lesión hiperintensa en porción inferior de hemisferio cerebeloso derecho, zona del flóculo así como zona posterior y lateral ipsilateral de bulbo raquídeo, concordante con lesión isquémica en el territorio de la arteria cerebelosa posteroinferior (PICA).

Al ser un caso en temporalidad aguda - subaguda, el tratamiento es expectante con rehabilitación vestibular para reincorporación del paciente a su vida lo más normal posible. El paciente meses después falleció por neumonía, no se descarta la posibilidad de microaspiraciones por alteraciones en la deglución producto del EVC.

Caso clínico 2.

Masculino de 36 años de edad, con antecedente de infección por VIH con carga viral indetectable de 6 años de evolución, así como alcoholismo y tabaquismo desde hace 4 años.

Su motivo de consulta es el vértigo, el cual inicia con sensación de movimiento de 1 minuto de duración, exacerbado a los movimientos cefálicos, acompañado de vómito y dificultad para la marcha que inició hace 4 días.

A la exploración física, se realiza head impulse test con sacadas correctivas bilaterales, no se observa nistagmo espontáneo, el test de skew es normal (protocolo HINTS). al rastreo (persecución) suave de la mirada no se observa limitación de los movimientos oculares pero se hace evidente nistagmo evocado a la mirada de lado derecho, hay incapacidad para cancelación del VOR bilateral, y la prueba de head thrust resulta con nistagmo residual a la izquierda y con sacadas para fijación de objetivo alternante hipométricas horizontales hipométricas. El paciente presenta disdiadococinesias en extremidades superiores y presenta un romberg normal, con marcha de base amplia.

En este caso, el paciente bajo el protocolo HINTS tiene head impulse test con sacadas bilaterales, aunque posible, es muy improbable que haya una disfunción vestibular periférica bilateral al unísono, el nistagmo izquierdo a la maniobra de head shake podría indicar un componente de asimetría vestibular periférica, pero también podría ayudar a realizar diangóstico de infartos de la arteria cerebelosa antero inferior(5) (AICA). Posteriormente encontramos un nistagmo evocado a la mirada, VOR no cancelado, estos últimos dos relacionados a lesión en el flóculo cerebeloso, sacadas hipométricas relacionadas a lesiones en el vermis(4), y otros signos cerebelosos como disdiadococinesia, que orientan más a una patología de origen central, por lo que se solicitó estudio de resonancia magnética contrastado.

Se solicita resonancia magnética que reporta preservación de la sustancia gris-blanca, surcos, cisuras y espacios de amplitud normal, se observan lesiones hiperintensas en la sustancia blanca profunda en secuencias T2 y FLAIR correspondiente a zona del flóculo principalmente derecho, vermis y parte posteromedial de lóbulo cerebeloso posterior derecho y posterior izquierdo, además de zonas de malasia en ambos hemisferios cerebelosos.

Este paciente recibe recomendación sobre tabaquismo y su riesgo cardiovascular de presentar otro EVC, se le trata con rehabilitación vestibular.

4. Discusión.

Los pacientes con vértigo continúan a la fecha siendo un enigma diangóstico, así como el médico general no está familiarizado con los signos y maniobras clásicas para realizar un diangóstico de certeza en los vértigos periféricos, el otorrinolaringólogo se enfrenta al reto de diferencias un vértigo que pone o no en riesgo la vida del paciente. Se ha desarrollado el protocolo HINTS (acrónimo de: Head Impulse - Nistagmus - Test-of-Skew) con una sensibilidad del 100% y especificidad del 96% que presume superar la certeza diagnóstica de una resonancia magnética en las primeras 24-48 horas⁽³⁾ para diferenciar un vértigo central de uno periférico (clásicamente neuronitis vestibular). Una Exploración clínica congruente con síndrome vestibular agudo (SVA) en el protocolo HINTS sería un Head impulse con sacada correctiva del lado afectado (indica el lado enfermo), nistagmo que sigue las leyes de Alexander (unidireccional, no cambia con la mirada, aumenta si se mueve el ojo hacia su fase rápida y disminuye su intensidad si el ojo se mueve a su fase lenta), y un test of skew sin correción vertical de ningún ojo.

En los casos estudiados previamente observamos que los pacientes no presentaron nistagmo espontáneo ni test skew alterado, por lo que el explorador puede cometer el error de no realizar una exploración del rastreo ocular y verse confudido con únicamente las sacadas correctivas resultantes de la exporación de head impulse test. Aquellos síndromes vestibulares agudos espontáneos, son la señal de alarma principal, siendo el prototipo la neuritis vestibular el diagnóstico diferencial número uno vs. EVC, debido a que éstos presentan características neurológicas obvias en menos del 20% de los casos y 96% de los casos son de origen isquémico pudiéndose beneficiar de tratamiento trombolítico o profiláctico si se realiza el diagnóstico adecuado⁽¹⁾.

Por lo anterior, todo vértigo agudo merece un protocolo de exploración Otoneurológico completo, que permita clasificar su origen periférico o central, ya que no todos los eventos cerebrales vasculares se presentan con los signos típicos de focalización neurológica, especialmente los pacientes con >1 factor de riesgo cardiovascular⁽³⁾.

El abordaje propuesto “TiTraTE” es un método de triage basado en “Timing - Triggers - Targeted” que clasifica cuatro síndromes vestibulares: episódico con desencadenante, episódico espontáneo, post-exposición y agudo espontáneo, basados en la exploración oculomotora y los antecedentes de la historia clínica. Como ya se mencionó, aquellos síndromes vestibulares agudos espontáneos, son la señal de alarma⁽¹⁾. De los vértigos de origen vascular (migraña, paroxismia, vasculitis, etc), el que tiene relevancia por su posible fatalidad a corto plazo y morbilidad a largo plazo es el EVC. La historia y exploración clínica dictará una adecuada sospecha. Ya que una parte importante de los EVC que generan vértigo comprometen algún nivel de la circulación vertebrobasilar (>20%) son de origen isquémico (>80%)⁽¹⁾, el diagnóstico temprano logrará aumentar las posibilidades de una terapéutica oportuna para el paciente. sin embargo, también las hemorragias del oído interno espontáneas, son comunes en pacientes con diátesis hemorrágicas, tratamiento anticoagulante, meningitis; siendo la leucemia la más prevalente, y se presentan como síndrome vestibular agudo y sordera unilateral súbita. Los territorios más afectados suelen ser la PICA (96%), seguida de la arteria cerebelosa anteroinferior (AICA – 4%).

Como ya se mencionó, el protocolo HINTS es muy útil para el diagnóstico, sin embargo, llegará siempre el momento en el que sea necesario tener más herramientas de exploración, que si el clínico conoce y sabe interpretar, tendrá mayor capacidad de salvar la vida de una paciente en momentos críticos de su enfermedad. Por ello, otro punto importante a evaluar es la función cerebelar, siendo la ataxia troncal un importante marcador predictor de patología central. Algunas bibliografías sugieren una clasificación de gravedad: grado I) Desequilibrio leve a moderado a la marcha independiente, grado II) Desequilibrio severo a la bipedestación con incapacidad para la marcha sin apoyo y grado III) Caída en posición erguida. También la capacidad de sentarse desde la posición supina sin el apoyo de brazos, es un dato de asinergia, particularmente útil en los pacientes en cama. Existe una correlación con la presencia de ataxia grado II o III más algún dato positivo del protocolo HINTS para una fuerte sospecha de patología central con una sensibilidad del 100%⁽⁶⁾ reportada por Carmona et. al.

Si el clínico va más allá en la exploración oculomotora, podrá no solamente sospechar una lesión central como etiología del vértigo, sino que podría dar un diagnóstico topográfico con el adecuado entendimiento del signo clínico encontrado y su interpretación con la parte anatómica alterada. El análisis oculomotor de los movimientos de rastreo, sacadas, fijación y nistagmus, permite el diagnóstico topográfico en el tronco encefálico y cerebelo, así como la diferenciación de lesiones periféricas o centrales de la mayoría de los casos. Lesiones centrales a menudo se presentan con visión borrosa y desórdenes motores bilaterales, que se pueden clasificar en: Lesiones fasciculares, nucleares, supra nucleares y cerebelares. Existen algunos datos sugestivos de lesión como la presencia de paresia sacádica vertical aislada orienta a lesión del mesencéfalo; la paresia sacádica horizontal aislada unilateral se asocia a lesión de la protuberancia; las sacadas hipermetricas a lesión cerebelar en el núcleo fastigial y al síndrome de Wallenberg; el nistagmo vertical aislado evocado a la mirada a lesión del mesencéfalo; el nistagmo horizontal evocado a la mirada a lesión del cerebelo o pontomedular del núcleo prepósito hipogloso y núcleo vestibular; el nistagmo downbeat a lesión del cerebelo y flóculo bilateral; el nistagmo upbeating a lesión del mesencéfalo o médula oblonga; el nistagmo de convergencia-retracción a lesión del mesencéfalo en la comisura posterior⁽⁴⁾. Por último, debe el explorador aprender a distinguir un falso test of skew de una parálisis del nervio Troclear mediante el test de Bielschowsky⁽⁷⁾, que podría aliviar la tensión del paciente y del explorador al evitar una falsa alarma en la sospecha de EVC.

5. Conclusiones.

La correcta valoración del vértigo agudo supone gran importancia en el pronóstico del paciente y un buen uso de los recursos auxiliares diagnósticos especializados, a través de sencillas valoraciones oculomotoras y combinándola con otros hallazgos como la ataxia podemos hacer diagnósticos diferenciales vitales. Con la historia clínica como base fundamental y un conocimiento detallado de la anatofisiología vestibular y los movimientos oculares, permite al médico localizar lesiones centrales en áreas específicas, que de ser varias, podrían sugerir no solamente un área pequeña, sino también predecir la posibilidad de todo un territorio vascular como clásicamente la PICA.

5.        Bibliografía.

1.         Newman-Toker DE, Edlow JA. TiTrATE. Neurol Clin. agosto de 2015;33(3):577–99.

2.         Karatas M. Vascular Vertigo: Epidemiology and Clinical Syndromes. The Neurologist. enero de 2011;17(1):1–10.

3.         Kattah JC, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to Diagnose Stroke in the Acute Vestibular Syndrome: Three-Step Bedside Oculomotor Examination More Sensitive Than Early MRI Diffusion-Weighted Imaging. Stroke. noviembre de 2009;40(11):3504–10.

4.         Strupp M, Kremmyda O, Adamczyk C, Böttcher N, Muth C, Yip CW, et al. Central ocular motor disorders, including gaze palsy and nystagmus. J Neurol. septiembre de 2014;261(S2):542–58.

5.         Huh YE, Koo JW, Lee H, Kim JS. Head-Shaking Aids in the Diagnosis of Acute Audiovestibular Loss due to Anterior Inferior Cerebellar Artery Infarction. Audiol Neurotol. 2013;18(2):114–24.

6.         Carmona S, Martínez C, Zalazar G, Moro M, Batuecas-Caletrio A, Luis L, et al. The Diagnostic Accuracy of Truncal Ataxia and HINTS as Cardinal Signs for Acute Vestibular Syndrome. Front Neurol [Internet]. el 8 de agosto de 2016 [citado el 21 de septiembre de 2022];7. Disponible en: http://journal.frontiersin.org/Article/10.3389/fneur.2016.00125/abstract

7.         Wong AMF. Understanding skew deviation and a new clinical test to differentiate it from trochlear nerve palsy. J Am Assoc Pediatr Ophthalmol Strabismus. febrero de 2010;14(1):61–7.

Dra. Nidia Karina Bermúdez Tirado, Dr. Roberto Fierro Rizo, Dr. Luis Humberto Govea Camacho

Servicio de Otorrinolaringologia, Centro Médico Nacional de Occidente Hospital de Especialidades “Licenciado Ignacio Garcia Téllez”, Instituto Mexicano del Seguro Social. Guadalajara, Jaslico.

Autor de correspondencia:

Dra. Nidia Karina Bermúdez Tirado

Av. Belisario Domínguez #1000, Col. Independencia Oriente, Código Postal 44340, Guadalajara, Jalisco. México.

Teléfono: 6673198534

Correo electrónico: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

INTRODUCCIÓN: La orbitopatía tiroidea es una enfermedad autoinmune que afecta la totalidad del globo ocular y es una de las manifestaciones extratiroideas más frecuentes de la enfermedad de Graves (EG). El diagnóstico se realiza por clínica, estudios oftalmológicos y de imágenes. El tratamiento depende de la fase en la que se encuentre la enfermedad y puede ser conservador y/o quirúrgico.

PRESENTACIÓN DE LOS CASOS: Se presenta el caso de dos pacientes que se les realizó  descompresión orbitaria endonasal endoscopica en nuestro centro hospitalario, los cuales presentaban una PIO aumentada, exoftalmos marcado, dolor ocular y afectación de la calidad de vida por su apariencia estética.

DISCUSIÓN: El tratamiento de elección para la orbitopatía tiroidea severa es la cirugía de descompresión orbitaria, aunque hay nuevos tratamientos como los anticuerpos monoclonolaes como el teprotumumab, en nuestro medio no es posible emplearlos por su alto costo y baja disponibilidad.  Siendo así la descompresión orbitaria endonasal endoscopica (DOEE) un procedimiento efectivo con mejoría de calidad de vida al mejorar los síntomas y apariencia estética de los pacientes, al igual con la tonometria y preservación de agudeza visual^.

CONCLUSIÓN: La DOEE es un procedimiento seguro y eficaz, evita incisiones faciales externas y permite la visualización de los puntos anatómicos clave, por lo tanto, tiene las tasa más bajas de complicaciones.

Palabras clave: Enfermedad de Graves, cirugía, descompresión orbitaria

ABSTRACT

INTRODUCTION: Thyroid orbitopathy is an autoimmune disease that affects the entire eyeball and is one of the most frequent extrathyroidal manifestations of Graves' disease (GD). The diagnosis is made by clinical, ophthalmological and imaging studies. Treatment depends on the stage of the disease and can be conservative and/or surgical.

PRESENTATION OF THE CASES: We present the case of two patients who underwent endoscopic endonasal orbital decompression in our hospital center, who presented an increased IOP, marked exophthalmos, eye pain and affectation of the quality of life due to their aesthetic appearance.

DISCUSSION: The treatment of choice for severe thyroid orbitopathy is orbital decompression surgery, although there are new treatments such as monoclonal antibodies such as teprotumumab, in our environment it is not possible to use them due to their high cost and low availability. Thus, endoscopic endonasal orbital decompression (DOEE) is an effective procedure that improves quality of life by improving symptoms and aesthetic appearance of patients, as well as tonometry and visual acuity preservation.

CONCLUSION: DOEE is a safe and effective procedure, it avoids external facial incisions and allows the visualization of key anatomical points, therefore, it has the lowest rate of complications.

Keywords: Graves' disease, surgery, orbital decompression,

INTRODUCCIÓN:

La enfermedad de Graves (EG) se caracteriza por la triada clásica: hipertiroidismo, oftalmopatía y dermatopatía.¹ La prevalencia de la EG es de 0.4% en Estados Unidos y en México se estima que el 0.6% de las personas mayores de 60 años tienen hipertiroidismo manifiesto y el 0.5% tienen hipertiroidismo subclínico.² Es más frecuente en la mujer con cifras de 4:1 aproximadamente y los pacientes con diagnóstico de EG tienen mayor riesgo de presentar otras enfermedades autoinmunes como diabetes mellitus, artritis reumatoide, anemia perniciosa y vitiligo. Rara vez se presenta en niños o en adultos jóvenes.³ (condes)

La EG es causada por una activación inadecuada del sistema inmunológico (autoanticuerpos) que elige como blanco a los receptores de TSH de las células foliculares, resultando en una síntesis y secreción excesiva de hormona tiroidea, caracterizada por hiperplasia glandular difusa (bocio) hiperfunción glandular (tirotoxicosis), oftalmopatía infiltrativa y dermoatopatía. ⁴

La orbitopatía tiroidea (OT) es una enfermedad autoinmune que afecta la totalidad del globo ocular y es una de las manifestaciones extratiroideas más frecuentes de la EG, es la causa más común de proptosis unilateral o bilateral en el adulto, así como de retracción palpebral.^4,5 Aproximadamente el 50% de los pacientes con EG sufrirán OT antes, durante o después del desarrollo de hiprtiroidismo. Está originada por una reacción órgano-espeífica mediada por IgG en la que se produce una infiltración de los músculos extraoculares, grasa orbitaria, glándula lagrimal y el tejido intersticial obitario. Esto lleva a un incremento del contenido orbitario debido a inflamación del tejido conectivo, musculatura extraocular y adipogénesis.^6,7 El diagnóstico de OT se realiza por clínica, estudios oftalmológicos y de imágenes. El tratamiento depende de la fase en la que se encuentre la enfermedad y puede ser conservador y/o quirúrgico. En enfermedad activa es prioritario el manejo medico con corticoesteroides y 6 a 12 meses después se puede planear el tratamiento quirúrgico, el cual se basa en una descompresión orbitaria.⁶

Existen dos tipos de indicaciones para realizar una descompresión orbitaria, la funcional y la cirugía rehabilitadora, cualquiera de las dos se deben realizan una vez estabilizado hormonalmente el paciente, mínimo 6 meses sin actividad.  La cirugía funcional hace referencia a la que corre en peligro la visión del paciente: neuropatía óptica compresiva, exposición severa de la superficie ocular sin respuesta al tratamiento conservador y subluxación del globo ocular. Por otro lado, la cirugía rehabilitadora aunque no existe riesgo inminente de pérdida de visión, se intenta disminuir las alteraciones morfológicas que afectan la esfera biopsicosocial del paciente como apariencia física del paciente causada por retracción palpebral o en caso de dipoplia.⁷(delgado miranda)

PRESENTACIÓN DE LOS CASOS:

CASO 1: Paciente masculino de 43 años de edad con diagnostico de enfermedad de graves en 2018, tratado con tiamazol y controles periodicos de pruebas de función tiroidea por endocrinología, acude a consulta oftalmológica en marzo de 2019 por presentar exoftalmos y diplopia de ambos ojos. En la exploración presentaba agudeza visual (AV) en ojo derecho (OD): 20/20 y ojo izquierdo (OI): 20/60 con correccion (*) 20/25, movimientos oculares ambos ojos a la posición primaria de la mirada en ortoposicon limitacion a la aduccion  ++, (refiere diplopia en esa posicion),  limitacion a la supraducción ++ infraducción ++, presión intraocular (PIO) OD: 18 mm hg  OI: 17 mm hg. Se inicia tratamiento con prednisona, hipromelosa, timolol, posteriormente se prescriben bolos de metilprednisolona y se envia a tercer nivel para valorar cirugía descompresiva.

Se realiza descompresión orbitaria de la pared lateral de ambos ojos por parte del servicio de oftamología en julio, sin embargo presenta hemorragia retrobulbar ojo derecho transquiúrgico, se realiza cantotomía y se deja drenaje sin presentar mayores complicaciones, se envia a nuestro servicio para realización de descompresión orbitaria de pared medial de ambos ojos, dentro del abordaje prequirúrgico se solicita tomografía de naríz y senos paransales en cortes coronales (imagen 1) y cortes axiales (imagen 2), se programa cirugía de descompresión orbitaria de  la cual se realiza de manera endonasal endoscopica en agosto de 2021 sin presentar complicaciones (imagen 3). La exploración física oftamológica postquirúrgica se muestra en tabla 1.

CASO 2: Paciente femenino de 57 años de edad con diagnostico de enfermedad de Graves en 2013 tratada con tiamazol y progresión a hipotiroidismo tratada con levotiroxina en segumiento por endocrinologia, es valorada por oftalmología en 2018 con una agudeza visual de 20/50 en ambos ojos, se diagnostica sindrome de ojo seco y se prescribe hipromelosa. En 2019 es revalorada y se diagnostica orbitopatia de graves, se inicia timolol dorzolamida y se hospitaliza para recibir bolos de metilprednisolona. Paciente presenta deterioro de agudeza visual, empeora a OD 20/80 y OI 20/400*20/60. Marzo de 2020 continua con mismo plan y presenta dolor en ambos ojos y luxación espontánea de globo ocular izquierdo en 6 ocasiones, ojo rojo intermitente y disminución de la agudeza visal insiodiosa y progresiva de predominio en ojo izquierdo. Es enviada para valoraión a nuestro servicio, donde tras la evaluación se solcitan estudios preoperatorios y tomografia de nariz y senos paransales. Se realiza DOEE sin complicaciones en noviembre de 202. La exploración oftalmológicfa postquirúrgica se muestra en tabla 1.  Los movimientos oculares PPM con ortotropia y ortoforia, versiones y ducciones sin limitaciones tanto prequirúrgico como postquirúrgico. 

DISCUSIÓN:

El tratamiento de elección para la orbitopatía tiroidea severa es la cirugía de descompresión orbitaria, además de ser el método más efectivo para tratar la orbitopatía compresiva a nivel del ápex orbitario.⁵

Se han propuesto diferentes técnicas para descomprimir la órbita, en 1911 Dollinger y posteriormente Kronlein describieron la orbitotomía lateral, en  1931 Naffzinger propuso la descompresión superior de la órbita a través de la fosa craneal anterior. Sewall describe la descompresión de la pared medial de la órbita a través de una etmoidectomía externa.¹ Fue hasta 1990 cuando la técnica endoscópia endonasal fue descrita por primera vez por  Kennedy, ha sido comparada con otras ténica y ampliamente usada por sus buenos resultados, es un procedimiento seguro, eficaz, menos invasivo y permite la mejor visualización de puntos anatómicos clave.⁶

Las ventajas de la DOEE sobre los métodos externos como el transantral y el transconjuntival es la disminución del dolor, evita cicatrices externas, menos incidencia de hipoestesia del nervio infraorbitario, evita problemas dentales, del conducto nasolagrimal y menor edema facial postoperatorio. Entre las desventajas de esta técnica es la limitación antómica para descompresión de la pared orbitaria lateral y anterior. La complicación más frecuente de la DOEE descrita en la literatura es la diplopia, Hernandez y cols reporta que 5 de 9 pacientes presentaron diplopia postoperatoria.^5,6 Durante la cirugía se aconseja que al resecar el periostio, se mantengan franjas de seguridad de este tejido para evitar diplopia.⁷

A pesar de que la DOEE es la técnica de elección paara el tratamientode la oftalmopatía de Graves,  representa el primer paso para el tratamiento quirúrgico, ya que en caso de persistencia de la diplopía o aparición posoperatoria, se realiza operación en los músculos extraoculares. Incluso puede ser necesaria una intervención quirúrgica en los párpados.

Nuestro paciente número 1 presentaba diplopia preoperatoria, posterior a la DOEE persistió con la misma, por lo tanto se inicia protocolo quirúrgico de cirugía de músculos extraoculares, el paciente presenta mejoría en movimientos oculares, mejoría sintomática del dolor, el paciente presenta mejoría en la apariencia física, y la agudeza visual pse conservó mismo que preoperatoriamente (imagen 4).

En nuestra paciente número 2, la paciente presentó luxaciones del globo ocular (signo de Peayne- Trusseau) en 6 ocasiones previo a la cirugía, no se ha vuelto a presentar durante 1 año  postquiúrgico, además mejoría sintomática del dolor y de la pariencia física (imagen 5)

Existen nuevos tratamientos para la oftamolpatía tiroidea como los anticuerpos monoclonolaes como el teprotumumab, en nuestro medio no es posible emplearlos por su alto costo y baja disponibilidad.⁸ Por lo tanto por en nuestro medio tenemos acceso a la endoscopia, siendo así la descompresión orbitaria endonasal endoscopica (DOEE) nuestra técnica de elección para tratar la OT, es un procedimiento efectivo con mejoría de calidad de vida al mejorar los síntomas orbitarios, apariencia estética de los pacientes, la tonometria y preservación de agudeza visual. 

CONCLUSIÓN:

La DOEE es un procedimiento seguro y eficaz, evita incsiones faciales externas y permite la visualización de los puntos anatómicos clave, por lo tanto, tiene las tasa más bajas de complicaciones.

En nuestros pacientes tuvimos mejoría significativa en disminución de la presión intraocular, no hubo dismunución de agudeza visual posterior a cirugía, además de una mejoría en apariencia física, no hubo mejoría en cuestión de diplopía, sin embargo nuestro paciente número 1 tenia diplopía preoperatoria y no como una complicación de la cirugía.

Aún no existe determinado el tiempo específico para realizar la descompresión orbitaria, está descrito esperar por lo menos 6 meses sin actividad, nuestro caso 2, tuvo disminución de la agudeza visual progresiva, por lo que recomendamos iniciar el tratamiento antes de tener compromiso de nervio óptico o movilidad ocular.

La DOEE es un a técanica segura y eficaz para tratar la orbitopatía tiroidea disminuyendo la morbilidad intra y postoperatoria, mostrando excelentes resultados. 

Imagen 1: Caso 1. Tomografia de nariz y senos paranasales simple en cortes coronales.

Se observan los cortes prequirúrgicas (A,B,C) la integridad de lamina papirácea, asi com concha media bullosa derecha, referencias antómicas, hipertrofia de músculos extraoculares. Cortes postquirúrgicos a mismo nivel que prequirúrgicos (D,E,F) donde se aprecia pérdida de la continuidad de lámina papiracea y contenido orbitario a nivel de etmoides anterior y posterior, sinusitis frontal derecha. 

Imagen 2: Caso 1. Tomografia de nariz y senos paranasales siemple en cortes axiales

Imagen 3: Imágenes quirúrgicas de DOEE

Pasos quirúrgicos clave de descompresión orbitaria. Tras infiltración de pared lateral nasal y medializacion de cornete medio, se realiza uncinectomia (A), posteriormente se realiza una emtoidectomia completa y se permeabiliza esfenoides. Se diseca  lámina papirácea y se retira con disector de freer o disector aspirador (B). Al tener expuesta la periórbita, se abre con bisturi hoja 12 (C) dejando franjas de seguridad (D). Se masajea suavemente el globo ocular.y se hernia grasa orbitaria a cavidad de etmoides (E). 

Imagen 4: Comparación de exploración física de caso número 1.

1. Exploración física prequirúrgica en comparativa con exploración física postquirúrgica (B)

Imagen 5: Comparación de exploración física de caso número 2. 

1. Exploración física prequirúrgica en comparativa con exploración física postquirúrgica (B) 

TABLA 1. EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA DE LOS CASOS PREQUIRÚRGICA Y POSTQUIRÚRICA.

 REFERENCIAS:

1. Vargas AAM, Covarrubias AC: Descompresión orbitaria trasnasal por vía endoscópica en la enfermedad de Graves: experiencia de 10 años. An Orl Mex 2008;53(2): 60-69.
2. Juarez CT, Basurto AL, Vega GS, et al.: Prevalence of thyroid dysfunction and its impact on cognition in older mexican adults: Journ of endocrinol invest 2017;40(9): 945-52
3. Poblete SR: Manejo quirúrgico de la orbitopatía de graves. Rev Med Clin Condes 2010; 21(6): 942-948.
4. Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad de Graves en > de 18 años. México: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2011.
5. Henríquez AM, Pacheco ZR, Nicklas DL,Sepúlveda CG: Descompresión orbitaria endoscópica transnasal en orbitopatía tiroidea severa. Rev Otorrinolaringol. Cir cabeza cuello 2019;79: 110-1116.
6. Hernandez OS, Henao SK, Hocsman G, Thompson P: Descompresión orbitaria por vía endoscópica nasal en orbitotaría tioidea: nuestra experiencia. FASO 2018;25(1): 37-42.
7. Delgado Miranda JL, Acosta acosta B, Rodríguez Gil R, Alfonso Rodríguez A; Descompresión orbitaria por orbitopatía tiroidea. Nuestra experiencia. Arch Soc Canar Oftal 2012;23: 34-39
8. Douglas, RS, Kahaly GJ, Patel A, Sile S, et al.: Teprotumumab for the Treatment of Active Thyroid Eye Disease. NEJM 2020;382(4): 341–352.