HOLOPROSENCEFALIA NARIZ UNICA PRESENTACION DOS CASOS
Dr. Arturo Alanís Ibarra
Dr. Ernesto Dueñas Arias
Dr. Marco Eleno Acuña Armenta
Dr. Arturo Jesús Alanis N.
José Rodolfo Lizárraga Moreno
Andrehy Arriaga Zamorano
PSS Natalia Burgos Machado
Resumen
La holoprosencefalia es una rara malformación congénita del cerebro que se produce por un fallo en la inducción noto- cordal, para que el prosencéfalo se diferencie en diencéfalo y telencéfalo, éste se separe en dos hemisferios y se formen las vesículas ópticas y los tractos olfatorios, es una malformación del nacimiento que ocurre durante las primeras etapas del embarazo, creando una división incorrecta de los 2 hemisferios cerebrales, y en los ventrículos laterales. Además de crear alteraciones anatómicas como parte de sus consecuencias, dependiendo el grado de división cerebral será la severidad con la que afecte al paciente. Entre los hallazgos más serios que se pueden encontrar son la ciclopía y una estructura nasal tubular localizada sobre el ojo, siendo de alta severidad y no compatibles con la vida en muchos casos. Otras afectaciones pueden ser convulsiones, hidrocefalia y disfunción de la hipófisis, creando problemas de origen endocrinológico, como talla baja y poco desarrollo. además de dificultad para alimentación y problemas respiratorios. En el hospital pediátrico de Sinaloa se detectaron 22 casos de holoprosencefalia, dos de ellos son Alobar, los presentados en este artículo, siendo en la clasificación la forma más severa, además del hallazgo de una sola narina, los convierte aún más especiales y que se observa con menos frecuencia, aunque con mal pronóstico.
Palabras clave:
Holoprosencefalia, Rara, nariz única.
Summary
Holoprosencephaly is a rare congenital malformation of the brain that is produced by a failure in notochordal induction, so that the forebrain differentiates into diencephalon and telencephalon, it separates into two hemispheres and the optic vesicles and tracts are formed. olfactory, is a birth malformation that occurs during the early stages of pregnancy, creating an incorrect division of the 2 cerebral hemispheres, and in the lateral ventricles. In addition to creating anatomical alterations as part of its consequences, depending on the degree of brain division will be the severity with which it affects the patient. Among the most serious findings that can be found are cyclopia and a tubular nasal structure located on the eye, being of high severity and not compatible with life in many cases. Other affections can be convulsions, hydrocephalus and pituitary dysfunction, creating problems of endocrinological origin, such as short stature and poor development. in addition to difficulty feeding and respiratory problems. In the pediatric hospital of Sinaloa, 22 cases of holoprosencephaly were detected, two of them are Alobar, those presented in this article, being the most severe form in the classification, in addition to the finding of a single nostril, making them even more special and seen less frequently but with poor prognosis.
Keywords: Holoprosencephaly, Rare, single nose.
Introducción
La holoprosencefalia es una malformación congénita que ocurre durante las primeras etapas del embarazo, aproximadamente entre los 18-28 días de gestación (1), creando una división incorrecta de ambos hemisferios cerebrales, conjuntamente los ventrículos laterales. La falta de una adecuada división forma una fusión completa o parcial de los hemisferios cerebrales con una comunicación parcial o quedando un único ventrículo, en vez de dos ventrículos laterales. De acuerdo con la severidad de las más a menos severa, encontramos, las siguientes formas de presentación:
- Alobar
- Semilobar
- Lobar
- Variante interhemisférica media (MIHF) o sintelencefalia
En la manera más severa de holoprosencefalia el cerebro no se divide en su totalidad, los individuos afectados tienen un ojo central (ciclopía), y una estructura nasal tubular (proboscis) generalmente localizada sobre el ojo. La mayoría de los bebés con holoprosencefalia fallecen antes del nacimiento o un poco tiempo después. En las formas menos severas, el cerebro está parcialmente dividido y los ojos usualmente no están tan cerca produciendo hipotelorismo. la esperanza de vida de estos individuos varía dependiendo de la severidad de los síntomas.
Siendo la alobar la que presenta mayor índice de mortalidad siendo de hasta un 50%
Holoprosencefalia alobar:
Se considera el tipo más grave de holoprosencefalia en la que el prosencéfalo prácticamente no se divide y se encuentran otras anomalías graves. Se caracteriza por la fusión de los dos hemisferios cerebrales y por la ausencia de la cisura inter-hemisférica. Los hallazgos incluyen (2):
- Ventrículo único
- Ausencia de cuerpo calloso
- Ausencia de la hoz del cerebro
- Microcefalia
- Talamos unidos entre sí
- Ciclopía
- Probóscide
- Hipotelorismo
- Microftalmia
- Anoftalmia
- Una nariz con un solo orificio
- Labio de paladar hendido
- Puede haber también problemas en otros órganos del cuerpo: Quistes o displasia renal
- Onfalocele
- Malformaciones del corazón
- Agenesia premaxilar con labio hendido mediano
- Cresta nasal deprimida
- Mielomeningocele
- Malformaciones intestinales
Holoprosencefalia semilobar:
El tipo donde el cerebro se divide solamente en la parte de posterior pero no en la parte frontal; el lado izquierdo del cerebro se fusiona con el lado derecho en los lóbulos frontal y parietal y la cisura inter-hemisférica sólo está presente en la parte posterior.
Las personas con holoprosencefalia semilobar pueden presentar:
- Hipotelorismo
- Anoftalmía/microoftalmía
- Canto nasal deprimido
- Tabique nasal ausente
- Punta nasal plana
- Paladar hendido
- Aspecto facial relativamente normal
Holoprosencefalia lobar: el tipo menos grave; el prosencéfalo se divide, pero no en los lóbulos frontales del cerebro y hay algunas anormalidades menos severas que en los otros tipos. Los hallazgos incluyen:
- Labio leporino bilateral
- Hipotelorismo ocular
- Canto nasal deprimido
- Rostro relativamente normal
Variante de fusión media inter-hemisférica: Es la menos frecuente
Los hallazgos incluyen:
- Hipotelorismo ocular
- Puente nasal deprimido y estrecho
- Rostro de apariencia casi normal
En todas las formas de presentación se pueden encontrar otros problemas como; i convulsiones, hidrocefalia, disfunción de la hipófisis, baja estatura, dificultades en la alimentación, e inestabilidad de la temperatura, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria.
A pesar de las diferencias en todas las formas hay la separación anómala de los hemisferios, con una variabilidad grande de las señales y síntomas.
En la mayoría de los casos, cuanto más grave el defecto cerebral más grave es el defecto en la facial, excepto en los casos de mutación en el gen ZIC2 en que no hay anomalías faciales, aunque el defecto cerebral sea grave.
Epidemiología
La holoprosencefalia es la anomalía del desarrollo del prosencéfalo más común en los seres humanos, con una prevalencia de 1 / 16.000 en nacidos vivos, una incidencia de hasta 1: 250 en casos de concepción y una distribución mundial. Con los avances en la neuroimagen con la resonancia magnética, los niños con formas menos graves, como las formas lobares son más fácil de detectarse, lo que está conduciendo a una prevalencia creciente de la enfermedad (3).
Etiología
La etiología de la holoprosencefalia es multifactorial: se han descrito anomalías genéticas y cromosómicas, exposición de medicamentos y factores teratogénicos y/o asociaciones sindrómicas. Las pruebas de cariotipo estándares van a encontrar una anormalidad cromosómica en el 25 a 45% de los casos (4).
De estas anormalidades cromosómicas la más frecuente es la trisomía 13
Hay mutaciones en 11 genes que causan la holoprosencefalia. estos genes proveen la información para el desarrollo embrionario, particularmente el desarrollo de la forma del cerebro y la cara, aproximadamente un 25% de la población con holoprosencefalia tiene una mutación en estos 4 genes: SHH, ZIC2, SIX3 y TGIF1
Causas ambientales: Son factores que causan malformaciones en el feto:
- Diabetes materna
- Consumir bebidas alcohólicas durante el embarazo
- Infecciones durante el embarazo (toxoplasmosis, rubeolas, citomegalovirus)
- Bajo colesterol en la sangre
- Algunos medicamentos como el ácido retinoico y las estatinas.
Expectativa de vida:
El pronóstico depende de la forma de presentación de la holoprosencefalia, y de acuerdo a la gravedad de los problemas asociados. Los fetos con holoprosencefalia alobar usualmente obitan intrauterinamente o nacen muertos o no sobreviven después de los seis meses de edad en raros casos sobreviven hasta los 12 meses, o más, en los tipos semilobar o lobar, en más de 50% de los casos los niños pueden sobrevivir hasta después de un año de vida, especialmente si no hay malformaciones en los otros órganos del cuerpo. La expectativa de vida depende de la causa de la holoprosencefalia y de la presencia de otras anomalías.
una malinterpretación de los niños con Holoprosencefalia es que no sobreviven más allá infancia temprana. Si bien es el caso de la mayoría de los niños afectados con una forma severa de la enfermedad, unas porciones considerables de las formas más leves sobreviven más de 12 meses, de hecho, un pequeño porcentaje de individuos con holoprosencefalia sobreviven hasta la adultez
Infantes con ciclopía o etmocefalia generalmente no viven más de una semana.
Aproximadamente un 85% de los adultos con holoprosencefalia tienen una manera leve o forma no clásica facial del fenotipo
Dentro de los adolescentes y adultos, la pérdida neurosensorial de la audición es encontrada en casi el 30%.
Presentación de casos
Caso clínico 1
Antecedentes Heredofamiliares de importancia negados, consanguinidad de padres negada, adecuado control prenatal, sin exposición a medicamentos de riesgo.
A la exploración física, se trata de paciente con fenotipo femenino, con microcéfalo e Hipotelorismo, Narina única, Microstomía, Implantación baja de pabellón auricular, Sindactilia parcial en 2do y 3er ortejo bilateral de pies.
Cariotipo: 46,XX normal
Se requirió́ al nacimiento de Traqueotomía para protección de vía aérea. Actualmente se encuentra con ejercicios de decanulación, con esfuerzo respiratorio normal a la oclusión de cánula, con salida de secreciones hialinas por orificio nasal único.
Caso Clínico 2
Antecedentes heredofamiliares sin importancia consanguineidad de padres negada un inadecuado control nació́ en un hospital
A la exploración física microcefalia implantación baja con microtía prognatismo microstomía, micrognatismo.
Cariotipo: 46XX normal
Se requirió́ al nacimiento de Traqueotomía para protección de vía aérea
Diagnóstico Genético: Holoprosencefalia Alobar con nariz única Secundaria a Mutación Esporádica De Tipo Misticismo Germinal
CONCLUSIONES
Los casos encontrados en el hospital pediátrico de Sinaloa con holoprosencefalia han sido 22 pero con una nariz única solamente 2, a nivel mundial estos hallazgos no son muy comunes, encontrando solamente poca bibliografía donde se presenten cualidades como en los casos anteriormente mencionados. ambos casos con una expectativa de vida relativamente corta, coincidiendo con los datos encontrados a nivel mundial donde los problemas para la respiración y maduración a nivel endocrinológico no se pueden realizar correctamente por lo que frecuentemente fallecen en corto tiempo.
Bibliografía
1. Tekendo-Ngongang C, Muenke M, Kruszka P. Holoprosencephaly Overview. 2000 Dec 27 [Updated 2020 Mar 5]. In: Adam MP, Everman DB, Mirzaa GM, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2022. [citado 27 septiembre 2022] Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1530/
2. Monteagudo A. AJOG Social Media Committee. American Journal of Obstetrics and Gynecology [Internet]. 2018 [citado 27 septiembre 2022];223(6): PB13-B16. Disponible en: https://www.ajog.org/article/S0002-9378(20)31107-8/fulltext#%20
3. Pérez Gondar D. https://www.unav.edu/publicaciones/revistas/index.php/scripta-theologica/article/view/24293. Scripta Theologica [Internet]. 2018 [citado 27 Septiembre 2022];10(3):105-109. Disponible en: https://revistas.unica.edu.pe/index.php/panacea/article/view/447/660
4. Oviedo P, Ruoti Cosp M, Mendoza L, Ontano M, Irala L. Diagnóstico prenatal del complejo agnatia holoprosencefalia [Internet]. Scielo.iics.una.py. 2022 [citado 27 septiembre 2022]. Disponible en: http://scielo.iics.una.py/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1812-95282011000100008#:~:text=La%20holoprosencefalia%2C%20rara%20entidad%2C%20consiste,ves%C3%ADcula%20%C3%BAnica%20incompletamente%20transformada%20en
