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Vértigo (del latín verteré significa girar) se define como una sensación de movimiento de cualquier forma de uno mismo o de los objetos que nos rodean. Aproximadamente en el 80% de los casos es suficientemente intenso que requieren una consulta médica, el origen se puede deber a múltiples causas sin embargo la mayoría de las veces este se debe a desordenes en el área comprendida entre el sistema vestibular periférico y central (sáculo, utrículo, canales semicirculares, núcleos vestibulares y cerebelo).
Se acompaña necesariamente de un problema de equilibrio resultante de una acción de las vías motrices para corregir la posición que el sujeto cree haber perdido con un impacto psicológico, en ocasiones intenso, con ansiedad y reacciones emotivas. El paciente suele describir que los objetos se desplazan, que el vértigo es exagerado en comparación con los movimientos que hace y puede mantener una posición de confort. Todas características son indicativas en favor de un origen vestibular.
Lo podemos clasificar en tres síndromes específicos: Síndrome vestibular agudo que comprende eventos de episodio único (neuritis vestibular, accidente cerebrovascular). Síndrome vestibular episódico: comprende eventos de aparición recurrente (enfermedad de Ménière, migraña vestibular, eventos isquémicos transitorios) Síndrome vestibular crónico: comprende eventos vestibulares persistentes generalmente de tiempo prolongado (déficit vestibular bilateral, degeneración cerebelosa).
En el presente escrito tratamos de dar a lector un panorama general de los trastornos vestibulares más frecuentes en nuestra práctica médica.
ABSTRACT
Dizziness (from the Latin verteré means to turn) is defined as a sensation of movement of oneself or of the objects around us. In approximately 80% of cases, it is intense enough to require a medical consultation, the origin can be due to multiple causes, however most of the time this is due to disorders in the area between the peripheral and central vestibular system (saccule, utricle, semicircular canals, vestibular nuclei, and cerebellum).
It is necessarily accompanied by a balance problem resulting from an action of the motor pathways to correct the position that the subject believes they have lost. A psychological impact, sometimes intense, with anxiety and emotional reactions. The patient usually describes that objects move, that the dizziness is exaggerated compared to the movements he makes and may manifest a position of comfort. All these symptoms are notions in favor of a vestibular origin.
We can classify it into 3 specific syndromes: Acute vestibular syndrome comprising single-episode events (vestibular neuritis, cerebrovascular accident). Episodic vestibular syndrome: includes recurrent events (Meniere's disease, vestibular migraine, transient ischemic events). Chronic vestibular syndrome: includes persistent vestibular events, generally for a long time (bilateral vestibular deficit, cerebellar degeneration).
In this writing we try to give the reader a general overview of the most frequent vestibular disorders in our medical practice.
Fisiología del Aparato Vestibular Periférico
El aparato vestibular periférico se encuentra en cada oído llamado laberinto el cual se compone de tres conductos semicirculares (CSC): Conducto Semicircular Anterior (CSA), Conducto Semicircular Horizontal (CSH) y Conducto Semicircular Posterior (CSP); y del vestíbulo el cual aloja en su interior al utrículo y al sáculo. La disposiciónn geométrica de los CSC permite la detección de rotación de la cabeza alrededor de cualquier eje en el espacio tridimensional. (1)
Los canales semicirculares conforman 2/3 de círculo, pero junto con el utrículo llegan a conformar un círculo completo. Los canales tienen una porción dilatada llamada ampolla, la ampolla contiene las células receptoras de los conductos semicirculares. Las mismas son neuronas que están soportadas por tejido conectivo llamada cresta, tienen prolongaciones, denominadas estereocilios inmersas en una malla que proviene de la otra cara de la ampolla, llamada cúpula. (1). El estímulo de los canales semicirculares es inducido por la aceleración, en los canales horizontales el kinocilio siempre lo encontramos del lado del utrículo, las corrientes inerciales endolinfáticas ampulipetas son excitadoras y las corrientes ampulífugas son inhibidoras. Para los canales verticales es a la inversa, es decir, las corrientes ampulipetas son inhibidoras mientras las ampulífugas son excitadoras (ley de Ewald).(2)
El equilibrio es una función compleja que la podríamos simplificar considerando que necesita de unas aferencias, un centro del equilibrio y de unas eferencias.
Las aferencias son esencialmente visuales, propioceptivas y sobre todo vestibulares.
La integración de las diferentes informaciones se realiza en los núcleos vestibulares estrechamente conectados al arqueocerebelo pudiendo ser considerado este conjunto como el verdadero centro del equilibrio.
Las eferencias se proyectan sobre el sistema oculomotor, el sistema vestíbulo-espinal, el córtex vestibular, el nervio vago (X). Las funciones del aparato vestibular es ayudar al cerebro a crear una percepción consciente de la posición y de los movimientos del cuerpo con respecto al entorno, además de generar tres reflejos compensadores (reflejo vestíbulo-ocular, reflejo vestíbulo espinal, reflejo vestíbulo cólico.)
Una de las funciones más importantes del sistema vestibular es la generación del reflejo vestíbulo-ocular (VOR), el cual sirve para mover los ojos a una velocidad (7 milisegundos) igual, pero en la dirección opuesta al movimiento de la cabeza. Esto permite mantener la imagen de un objeto estable sobre la retina durante movimientos cortos y rápidos de la cabeza.
El control postural es el segundo elemento en importancia de la función vestibular, esto lo hace por medio de la generación de respuestas mediadas por el reflejo vestíbulo espinal (VSR). (2)
Núcleos vestibulares. Este sistema consta de 4 núcleos principales, superiores, mediales, laterales y descendentes, estos están localizados en la protuberancia hasta el bulbo. Los núcleos superiores y medios su función es relevante en el reflejo vestíbulo ocular, así como en el reflejo vestíbulo espinal (núcleos mediales). El núcleo vestibular lateral está implicado principalmente en el RVE. El núcleo descendente está implicado directamente en el cerebelo.
Resumimos de esta manera: los estímulos provenientes de las aferencias visuales, vestibulares y propioceptivas, pasan directamente a los núcleos vestibulares y cerebelo, regresando como diferencias a los músculos del ojo y células ciliadas de los canales semicirculares generando así el RVO (reflejo óculo-vestibular). Las señales propioceptivas regresan hacia nuestras extremidades, músculos, ligamentos, articulaciones) RVE (reflejo vestíbulo-espinal).
Todo esto importante para la coordinación del equilibrio tanto estático, como dinámico.
Topográficamente clasificamos las lesiones periféricas y centrales de la siguiente manera: Vértigo periférico: trastornos del laberinto posterior o PC VIII, desde el ganglio de Scarpa hasta la entrada del PC VIII en el ángulo pontocerebeloso.
Vertigo central: por procesos del tronco cerebral, cerebelo o lóbulo temporal. Pueden ser infratentoriales. disfunción en la protuberancia o cerebelo; o supratentoriales en diencéfalo o cerebro.
Exploración otoneurologíca Ante un paciente con vértigo se debe realizar una historia clínica y una exploración otoneurológica completas. Ésta debe incluir:
1.-Otoscopia
2.-Exploración auditivos (acumetría, audiometría, logoaudiometría, timpanometría)
3.-Exploración vestibular (PC VIII). Exploración del equilibrio: Reflejo vestíbulo-espinal
(pruebas de Romberg, Barany y Unterberger). explorar la marcha, fuerza, sensibilidad y reflejos de las extremidades inferiores, exploración cerebelosa.
4.-Exploración de pares craneales.
5.-Exploración de los movimientos oculares (oculometría) y exploraciones funcionales
vestibulares (exploración calórica , pruebas rotacionales).
6.- Angio Tac, Resonancia Magnética por difusión
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Periférico |
Central |
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Inicio |
Brusco |
Insidioso |
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Evolución |
Por episodios |
Continuó |
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Duración |
Segundos, minutos, horas |
Días, semanas etc. |
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Nistagmo espontáneo |
Horizontal (cede a la fijación visual) |
Bidireccional, rotatorio (no cede a la fijación visual) |
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Perdida de la conciencia |
No |
Posible |
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Nistagmo posicional |
Presente |
Ausente |
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Otoscopia |
Normal o patológica |
Siempre normal |
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Pruebas calóricas |
Alterada |
Normal |
Síntomas más característicos entre un vértigo de origen central y uno periférico.
Síndrome Vestibular Agudo.
El síndrome vestibular agudo (SVA) se caracteriza clínicamente por la aparición rápida (segundos a horas) siendo la etiología más frecuente la neuritis vestibular, presentando los siguientes síntomas: a) mareos/vértigo, b) intolerancia al movimiento de la cabeza, c) nistagmus, d) inestabilidad postural, e) náuseas y/o vómitos, f) con una duración al menos de 24 hs a varios días. Se estima que el 70% son de origen periférico y el 30% restante de origen central, siendo la afección más frecuente los eventos vasculares posteriores, en este caso puede ser el vértigo el único síntoma inicial en un evento cerebrovascular.
Uno de los objetivos más importantes de la evaluación semiológica del paciente, es diferenciar la patología vestibular periférica de las causas centrales. Los trastornos vestibulares periféricos secundarios a lesión del laberinto o nervio vestibular suelen tener un curso benigno y autolimitado, a diferencia de los trastornos vestibulares centrales que pueden tener una evolución fatal en ausencia de un diagnóstico y tratamiento rápido y adecuado.
Uno de los criterios más importantes para poder diferenciar un vértigo de uno de origen periférico al central y que por su alta sensibilidad de cerca del 100% ( más alta que la resonancia magnética) es la aplicación del protocolo HINTS ( Head impulse-Nistagmus-Test de Skew) Para hacer el diagnóstico de vértigo periférico es necesario que las tres maniobras presenten características periféricas, mientras que una sola de ellas con características diferentes obliga a descartar patología central. Existe otro criterio aplicable a este protocolo que sería la presencia de hipoacusia, esto apoyaría a una causa central. (4)
Protocolo HINST
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Periférico |
Central |
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Test de impulso cefálico |
Anormal |
Normal |
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Nistagmo |
Unidireccional |
Bidireccional o vertical |
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Test de Skew |
Normal |
Anormal |
Es relevante para la atención medica inmediata y favorecer el pronóstico de nuestros pacientes realizar estas pruebas. Las patologías periféricas la mayoría tienen un curso autolimitado y de pronóstico favorable, en el caso de las centrales el realizar un diagnóstico oportuno quizás cambie la evolución del pronóstico fatal a uno más favorable en el sentido de la atención hacia un tratamiento más oportuno y orientado al origen.
Clasificación de los trastornos vestibulares periféricos (9)
Crisis de vértigo única
Vértigo agudo con hipoacusia:
- Con afectaciónn coclear (laberintitis).
- Neuritis cocleovestibular (síndrome de Ramsay-Hunt).
Vértigo agudo sin hipoacusia (neuritis vestibular)
Crisis de vértigo recurrente
Crisis de vértigo recurrente con hipoacusia :
- Enfermedad de Ménière.
- Migraña tipo basilar.
- Enfermedad autoinmunitaria del oído interno. - Neurosífilis-otosífilis.
- Fístula perilinfá
Crisis de vértigo recurrente sin hipoacusia :
- Provocadas.
- Provocadas por la postura.
- Vértigo posicional paroxístico benigno definitivo (VPPB
definitivo).
- Vértigo posicional paroxístico benigno probable (VPPB
probable).
- Provocada por la presión: fístulas perilinfáticas.
- Migraña vestibular.
- Vértigo metabólico.
- Vértigo paroxístico de la infancia.
- Vértigo de origen vascular (AIT, insuficiencia vertebrobasilar).
Vértigo de origen indeterminado
Síndromes vestibulares centrales.
Estos síndromes son frecuentemente infratentoriales, por lesión de los núcleos vestibulares y de sus conexiones. Los supratentoriales son más raros y se deben a alteraciones del tálamo o de la corteza vestibular. (5)
Etiología del vértigo central : (5)
1.- Patologías vasculares o Migrañas. ACVA: por HTA + ateroesclerosis . alteración de la circulación en fosa posterior.
2.-Tumores
3.-Malformaciones
4.-patologías inflamatorias
5.-Patología desmielinizante o Tóxicos
6.- Traumatismos
7.- Epilepsia
Hallazgos en estudios de apoyo entre patología vestibular periférica y eventos cerebrovasculares. (9)
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Patología vestibular periférica |
Evento cerebrovascular |
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Protocolo HINTS |
HIT patológico hacia el lado lesionado. Nistagmus de características periféricas. Ausencia de desviación en sesgo de la mirada. |
PICA: HIT normal y/o nistagmus de características centrales y/o presencia de desviación en sesgo de la mirada. AICA: (38%) HIT alterado. |
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VHIT |
Las ganancias del lado afectado son bajas y pueden evidenciarse sacadas encubiertas y descubiertas. |
PICA: Normal AICA: 20-25% puede ser “tipo” periférico. |
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Pruebas calóricas |
Hipofunción del lado afectado |
AICA: Hipofunción vestibular del lado afectado. PICA: Hiperreflexia. |
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VEMPS |
Neuritis Vestibular Inferior: c-VEMP por vía aé- rea disminuido o ausente en el lado lesionado. Neuritis Vestibular Superior: valores ausentes, disminuidos o retrasados, en oído afectado del VEMP. |
El c-VEMP explora el reflejo vestíbulo cólico, por lo que su alteración localiza la lesión en la parte baja del tronco cerebral, mientras que la alteración del o-VEMP, que explora el VOR, localizaría la lesión a nivel del mesencéfalo. |
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Resonancia Magnética de cráneo |
Normal |
Patológica (DWI +) |
Fuente: Daniela Giardino*, Romanela Reiteri**, Dario A. Yacovino***
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El tratamiento del vértigo está dirigido a estabilizar las fluctuaciones patológicas de la función vestibular periférica y a promover una compensación central si existe un déficit permanente de la función vestibular.
Los fármacos se administran con la finalidad de amortiguar la actividad vestibular descompensada. Su eficacia es sintomática, ya que no suprimen la causa que origina el vértigo, sino que únicamente atenúan el desequilibrio originado por la disfunción vestibular; por eso también son denominados supresores vestibulares. Se pueden dividir en dos grupos:
Modificadores de la transmisión nerviosa en la vía vestibular, mediante el bloqueo de receptores de neurotransmisores que intervienen en dicha transmisión. Se incluyen en este grupo fármacos con actividad antihistamínica o anticolinérgica, o ambas simultáneamente.
Fármacos cuyo mecanismo de acción se basa en la etiología productora de vértigo. Se incluyen en este grupo: vasodilatadores, diuréticos para disminuir la presión del líquido intralaberíntico. Antibacterianos para erradicar la infección del oído. Corticoides para disminuir la inflamación laberíntica cuando existe infección virásica y ansiolíticos para reducir la ansiedad producida por el ataque de vértigo.
La estrategia para decidir qué fármaco debe utilizarse se basa en el conocimiento de sus efectos, de la gravedad del episodio de vértigo y su evolución. Independientemente del fármaco utilizado es preciso seguir estrechamente al paciente para detectar cualquier efecto secundario lo más precozmente posible y reducir la dosis o eliminarlo lo antes posible para impedir interferencias en el proceso de compensación natural del sistema vestibular .(12).
TIPOS DE FÁRMACOS Y USOS.
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Corticoides |
Los corticoides se emplean con el objetivo de reducir el componente inflamatorio de la neuritis vestibular de origen infeccioso, especialmente las virales. |
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Antihistamínicos |
Los antihistamínicos H1 de primera generación, suelen presentar también una acción anticolinérgica y sedante. |
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Anticolinérgicos |
Los anticolinérgicos disminuyen la descarga espontánea de los núcleos vestibulares |
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Antidopaminérgicos |
Su acción está orientado en el tratamiento sintomático de las náuseas y vomito. |
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Vasodilatadores |
Los histaminergicos como la betahistina sus efectos consisten en una vasodilatación que tiene lugar primero en las arteriolas y luego en capilares y venas de la estría vascular y ligamento espiral, facilitando un aumento de flujo vascular en el vestíbulo. En el núcleo vestibular produce una disminución de la excitabilidad por medio de una inhibición dosis dependiente de las neuronas que responden en el componente polisináptico del potencial global del núcleo, lo cual explica parte del efecto antivertiginoso y la reducción de la duración del nistagmo. |
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Aminoglicosidos |
La estreptomicina y la gentamicina. Se utilizan en la enfermedad de Ménière, por vía intratimpánica en pacientes que no responder a tratamiento convencional |
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Benzodiacepinas |
Acción sedante y ansiolítico, inhiben la actividad de los núcleos vestibulares. |
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Diuréticos tiazídicos |
Reducen la presión del líquido endolinfático en la enfermedad de Ménière |
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Antivirales |
están indicado cuando la clínica sugiere la infección o reactivación del virus varicela-zoster |
Rehabilitación Vestibular
Otros tratamientos en el síndrome vestibular periférico es la terapia de rehabilitación vestibular. Siendo en la actualidad uno de los estándares más efectivos para el manejo de esta patología, ayudando a restablecer los mecanismos compensatorios naturales del sistema vestibular.
Implante Vestibular
La lesiónn o hipofunción vestibular bilateral (HVB) es un cuadro clínico que provoca oscilopsias y desequilibrio incapacitante. Algunas de las causas de HVB son el uso de drogas ototóxicas, enfermedad de Ménière bilateral, enfermedades autoinmunes y degeneración espinocerebelar. El manejo de esta discapacidad es complejo y muchas veces la rehabilitación no logra los objetivos deseados.
Una de las alternativas terapéuticas futuras para la Hipofunción vestibular bilateral (HVB) es el implante vestibular, cuyo funcionamiento en términos generales es similar al de un implante coclear un prometen en un futuro corto ser una alternativa en el manejo de la hipofunción vestibular bilateral severa.
Tratamiento del Síndrome Vestibular Central
El Tratamiento en patología céntrales se basa específicamente en la etiología de la misma. Se recomienda proceder de manera similar a cualquier paciente con AIT o EVC en las salas de urgencia. El diagnóstico oportuno es determinante para el éxito terapéutico o bien disminuir secuelas. Se debe realizar el tratamiento específico (antiagregación plaquetaria, anticoagulación, fibrinólisis, endarterectomía, etc); según el mecanismo patofisiológico de del área a tratar. Es fundamental un control estricto de los factores de riesgo como la presión arterial, la glicemia y los niveles de colesterol en sangre.
CONCLUSIÓN
Los pacientes con síndrome vestibular requieren un enfoque integral, que incluya la elaboración de una historia clínica y examen fisco minucioso para poder diferenciar entre un vértigo central y uno periférico u otros síntomas que pueden simularle.
La rapidez en que se atienda este tipo de evento es determinante para el pronóstico y evolución del mismo. Recordar que los eventos periféricos tienen un curso generalmente benigno y autolimitado, a diferencia de los eventos centrales que pueden tener un resultado de pronóstico fatal.
Bibliografía
1.- Fisiología vestibular 1° parte - revista Faso 2015. Prof Ana Carolina Binetti
2.- Sergi Lucas DO,Msc Barcelona 10 Novembre 201
DIU en reeducació vestibular Membre Sociedat Internacional de Reeducació Vestibular (S.I.R.V.).
3.- Venhovens, J., Meulstee, J. & Verhagen, W.I. Acute vestibular syndrome: a critical review and diagnostic algorithm concerning the clinical diffe- rentiation of peripheral versus central aetiologies in the emergency department. Journal of neurology. 2016; 263: 2151-2157.
4.-Bisdorff, A.R., Staab, J.P. & Newman-Toker, D.E. Overview of the International Classification of Ves- tibular Disorders. Neurologic clinics. 2015; vii (33): 541-550.
5.-Sindromes vestibulares centrales.
Dres. C. Martín González, A. Ibáñez Mayayo, F. González Martín Madrid
Clínica Universitaria Puerta de Hierro. Madrid.
6.- Bárány Society initiative for the establishment of the International Classification of Vestibular Disorders (ICVD)
7.-Bilateral vestibulopathy: Diagnostic criteria
Consensus document of the Classification Committee of the Bárány Society
Michael Strupp, Ji-Soo Kim, Toshihisa Murofushi, Dominik Straumann, Joanna C. Jen, Sally M. Rosengren, Charles C. Della Santina and Herman Kingma
Journal of Vestibular Research, Volume 27 (2017), Number 4, pp. 177-189.
8.-Consensus document of the Committee for the International Classification of Vestibular Disorders of the Bárány Society
Scott D.Z. Eggers, Alexandre Bisdorff, Michael von Brevern, David S. Zee, Ji-Soo Kim, Nicolas Perez-Fernandez, Miriam Welgampola, Charles C. Della Santina, and David E. Newman-Toker
Journal of Vestibular Research, Volume 29 (2019), Number .
9.- Clasificación de los vértigos periféricos de la Comisión de Otoneurología de la Sociedad Española de Otorrinolaringología: concordancia diagnóstica y actualización (versión 2, an ̃o 2011)
10.- Daniela Giardino*, Romanela Reiteri**, Dario A. Yacovino, Sindrome vestibular agudo, April 2021.
11.- Vestibulopatía bilateral: Criterios diagnósticos Documento de consenso del Comité de Clasificación de la Sociedad Bárány
Michael Strupp 1, Ji Soo Kim 2, Toshihisa Murofushi 3, dominik straumann 4, Juana C Jen 5, Sally Rosengren 6, Carlos C Della Santina 7, Herman Kingma 8
12.-Sagrario Martina, Aragón y paloma bermejo-buscos.
Doctoras en Farmacia. Profesoras de Farmacología. Facultad de Farmacia. Universidad Complutense de Madrid
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Dra. Karen Paulina Guerrero-Paz
Residente de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del Centro Médico Nacional del Noroeste
Dra. Regina Jacobo Pinelli
Residente de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del Centro Médico Nacional del Noroeste
Dr. José Alberto Guerrero-Paz
Médico adscrito del servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del Centro Médico Nacional del Noroeste
SEDE: Hospital de Especialidades No. 2 “Lic. Luis Donaldo Colosio Murrieta”
INSTITUCIÓN: INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DOMICILIO: Prolongación Hidalgo y Huisaguay S/N. Colonia Bellavista
Ciudad Obregón, Sonora.
RESUMEN
La epistaxis puede llegar a ser severa requiriendo manejo urgente. En literatura reciente ha tomado importancia el punto S de Stamm, ubicado en la parte superior del septum nasal cercano a la axila del cornete medio. Presentamos dos casos de pacientes con sangrado del punto S, que requirieron de manejo quirúrgico, con consecuente resolución del sangrado. Se recomienda someter al paciente a una revisión endoscópica para realizar hemostasia en epistaxis severa, pues el sangrado puede provenir de un sitio más superior como lo es el punto S y a su vez evitar recurrencia de los episodios de epistaxis al cauterizar selectivamente los sitios de sangrado.
ABSTRACT
Epistaxis may be severe, requiring urgent management. Recent literature highlights the importance of Stamm’s S point, located in the superior septum, near the middle turbinate axilla. We present two cases of patients with epistaxis with origin in the S point, demanding surgical management with subsequent resolution of bleeding. It is recommended that patients with severe epistaxis be performed an endoscopic evaluation to assess and control bleeding of superior origin as the S point to further reduce recurrence of epistaxis.
Keywords: S point, epistaxis, endoscopic cauterization
INTRODUCCION
La epistaxis es una de las urgencias más comunes en el servicio de otorrinolaringología representando hasta un 90% la epistaxis anterior y 10% la epistaxis posterior la cual puede llegar a ser severa requiriendo manejo urgente con taponamiento nasal o intervención quirúrgica. En la actualidad debido al uso de la endoscopia se han podido identificar sitios de sangrado proveniente de la esfenopalatina con la siguiente cauterización de la misma y de sus ramas teniendo altas tasa de éxito en el control del sangrado sin embargo en algunas ocasiones se ve involucrada la arteria etmoidal anterior y por lo tanto la porción superior del septum nasal (1).
Específicamente se ha encontrado un sitio de sangrado llamado el punto S de Stamm ubicado en la parte superior del septum nasal cercano a la axila del cornete medio, posterior al cornete septal. El punto S últimamente ha tomado mayor importancia como sitio de sangrado en epistaxis severa (2).
REPORTE DE CASOS
CASO 1: Femenino de 48 años que cuenta con los siguientes antecedentes: diabetes mellitus controlada, cáncer de colon con metástasis a hígado. Inicia su padecimiento actual con epistaxis de moderada cantidad. Se colocó taponamiento nasal anterior persistiendo con sangrado. Se envió a nuestro servicio para valoración a la rinoscopia sin determinar sitio de sangrado, se colocó taponamiento nasal anterior. Persiste con sangrado por lo cual se colocó taponamiento nasal posterior y taponamiento nasal anterior bilateral remitiendo epistaxis, pero presenta recurrencia y se decide realizar una evaluación endoscópica. Bajo anestesia general se realizó endoscopía. Se observó sangrado activo proveniente del punto S. Se realizó hemostasia con cauterio bipolar. Se colocó material hemostático tipo Gel foam. Requirió de transfusión de 1 paquete globular debido al descenso de 2 gramos en la hemoglobina y presentar alteraciones hemodinámicas. Sin recurrencia de epistaxis.
Imágenes de la revisión endoscópica: A) Taponamiento nasal, B), C), D), E) localización de sitio de sangrado en punto S de Stamm con cauterización con bipolar, colocación de material tipo gelfoam
En la siguiente tabla se muestran laboratorios generales de la paciente el día de su ingreso y previos a revisión endoscópica en los cuales se observa un descenso considerable de la hemoglobina con afección del estado hemodinámico requiriendo transfusión de un paquete globular.
CASO 2: Masculino de 73 años que cuenta con antecedentes: hipertensión arterial descontrolada, uso de ácido acetilsalicílico, antecedente de epistaxis en 2016 que requirió taponamiento nasal, consumo de cocaína, suspendido hace 1 año. Inicia su padecimiento con epistaxis moderada nasal derecha, presentando recurrencia en 3 ocasiones, la última ocasión más abundante. Acudió a urgencias y se detectó cifras tensionales elevadas, se da manejo antihipertensivo y se colocó taponamiento nasal anterior. Posteriormente continuó con descarga hemática retronasal de manera intermitente y se envió a nuestro servicio. Se ingresó para evaluación endoscópica. Bajo anestesia general se realizó endoscopía y se observó sangrado proveniente del punto S. Se realizó hemostasia con bipolar y se colocó material hemostático. Sin presentar nuevo episodio de epistaxis.
Imágenes endoscópicas A) Taponamiento nasal anterior, B), C), D), E) localización de sitio de sangrado en punto S de Stamm con cauterización con bipolar, colocación de material tipo gelfoam
Durante el seguimiento del paciente se le solicitaron laboratorios generales a los tres días previos a intervención quirúrgica y el día de la intervención, mostrando descenso de los niveles de hemoglobina, pero sin afección a su estado hemodinámico, no requirió de transfusión sanguínea.
DISCUSIÓN
La epistaxis severa se define como cualquier episodio de sangrado con uno o más de los siguientes: sangrado masivo que pone en peligro la vida, necesidad de taponamiento nasal posterior para su control, disminución de >2g/dl de hemoglobina o que requieren de transfusión sanguínea, episodios recurrentes que requieren de taponamiento nasal. En la epistaxis anterior el sangrado proviene del plexo de Kiesselbach que recibe ramas de la esfenopalatina, etmoidal anterior y posterior, palatina mayor y labial superior, en epistaxis posteriores puede darse por ramas de la esfenopalatina y en algunas ocasiones por ramas de la palatina descendente o etmoidal posterior (3). En estudios recientes ha tomado importancia la epistaxis superior originada por ramas septales de la arteria etmoidal anterior tomando como sitio importante de sangrado el punto S de Stamm (4). Es importante considerar al punto S como sitio de sangrado, por su disposición anatómica oculta debido a su relación con el cornete septal y axila del cornete medio. Consideramos importante difundir el ejemplo de nuestros casos para contribuir a la planeación quirúrgica de casos subsecuentes.
CONCLUSIÓN
La epistaxis severa ha tenido mejores resultados en el control de sangrado debido al uso del endoscopio para evaluar los sitios de sangrado con la siguiente cauterización. Gracias a la evaluación endoscópica se ha podido definir que no todas las epistaxis severas son posteriores y que en algunos casos debemos considerar a el punto S de Stamm como sitio de sangrado, pero puede llegar a confundirse como posterior bajo la rinoscopia convencional y manifestarse como un cuadro de epistaxis refractaria (4,5).
BIBLIOGRAFIA
1. Kosugi EM, Balsalobre L, Stamm AC. Refractory epistaxis and Stamm’s S-point. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg [Internet]. 2022 Feb 1 [cited 2022 Jul 14];30(1):13–8. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34958320/
2. Kosugi EM, Balsalobre L, Mangussi-Gomes J, Tepedino MS, San-da-Silva DM, Cabernite EM, et al. Breaking paradigms in severe epistaxis: the importance of looking for the S-point. Braz J Otorhinolaryngol [Internet]. 2018 May 1 [cited 2022 Jul 14];84(3):290–7. Available from: http://www.scielo.br/j/bjorl/a/jvzLGrz3SjXcyfG6ptHV6MM/?lang=en
3. Senthilkumar DA, Jeba DGA. Epistaxis. Int J Homoeopath Sci [Internet]. 2022 May 1 [cited 2022 Aug 7];5(3):36–8. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK435997/
4. Turri-Zanoni M, Arosio AD, Stamm AC, Battaglia P, Salzano G, Romano A, et al. Septal branches of the anterior ethmoidal artery: anatomical considerations and clinical implications in the management of refractory epistaxis. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngology 2018 2756 [Internet]. 2018 Mar 29 [cited 2022 Jul 14];275(6):1449–56. Available from: https://link.springer.com/article/10.1007/s00405-018-4964-x
5. Loures CN, De Castro TC, Luz Matsumoto GRL, De Souza Siebert V, De Lacerda LS, De Freitas Miranda MV, et al. Systematic endoscopic assessment of bleeding sites in severe epistaxis: the role of the S-point and the superior epistaxis. Rhinology [Internet]. 2020 [cited 2022 Jul 14];58(5):1–5. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32369538/
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AUTOR PRINCIPAL:
Dr. Diego Jean Rafael Danigo Cerro*
COAUTORES:
Dr. Humberto Ezequiel Patiño Monroy **
Dr. José de Jesús Padilla Navarro **
Dra. Yara Yazmín Ursiel Ortega *
Dra. Zyanya Zoey Ruiz Anzar *
SEDE: Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farias”, Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado, Zapopan, Jalisco.
DIRECCIÓN: Av. Soledad Orozco 203, El Capullo, 45100 Zapopan, Jalisco, México.
*Médico Residente del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farias.
**Médico Adscrito del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital
Regional Dr. Valentín Gómez Farias
RESUMEN
Se presenta caso de paciente masculino de 1 año y 5 meses que acude por aumento de volumen a nivel de reborde alveolar y labio superior izquierdo de 2 meses de evolución, de bordes bien definidos, de consistencia dura, de crecimiento rápidamente progresivo. A la exploración física se observa tumoración en reborde alveolar izquierdo con extensión a labio superior y piso nasal ipsilateral de consistencia sólida, no móvil, de bordes definidos. Se realiza toma de biopsia escisional que reporta tumor melanocítico neuroectodérmico de la infancia, presentando recurrencia en el primer mes posquirúrgico. Se inicia tratamiento con quimioterapia, sin presentar disminución del volumen tumoral. El tumor melanocítico neuroectodérmico de la infancia es una entidad rara, su incidencia es incierta ya que se han reportado menos de 500 casos en la literatura, es un tumor benigno, pero localmente agresivo, derivado de la cresta neural. En el 82% de los casos los pacientes son menores de 6 meses, y el 92% menor de 12 meses de edad y se presenta en cabeza y cuello en el 90% de los casos, específicamente en la premaxila en un 70% de los casos, después en frecuencia se presenta en mandíbula, cráneo y cerebro. Su tratamiento se ha dirigido a la resección quirúrgica, sin embargo, se ha reportado una tasa de recurrencia que va del 10 al 15%, casos en los cuales se preferirá el manejo con quimioterapéuticos.
ABSTRACT
It is a 1 year and 5 months male who attended due to an increase in volume at the level of the alveolar ridge and left upper lip of 2 months of evolution, with well-defined edges, hard consistency, and rapidly progressive growth. On physical examination, a tumor was observed in the left alveolar ridge with extension to the upper lip and ipsilateral nasal floor of solid consistency, non-mobile, with defined edges. An excisional biopsy was performed that reported a neuroectodermal melanocytic tumor of childhood, presenting recurrence in the first postoperative month. Treatment with chemotherapy is started, without presenting a decrease in tumor volume. Neuroectodermal melanocytic tumor of childhood is a rare entity, its incidence is uncertain since less than 500 cases have been reported in the literature, it is a benign but locally aggressive tumor, derived from the neural crest. In 82% of the cases, the patients are under 6 months of age, and 92% under 12 months of age, and it occurs in the head and neck in 90% of the cases, specifically in the premaxilla in 70% of the cases. cases, later in frequency it occurs in the jaw, skull and brain. Its treatment has been directed to surgical resection, however, a recurrence rate ranging from 10 to 15% has been reported, cases in which management with chemotherapy is preferred.
PALABRAS CLAVE: Tumor neuroectodérmico; melanocítico; neoplasia benigna.
INTRODUCCIÓN
El tumor melanocítico neuroectodérmico de la infancia (TNEM) es una entidad rara, benigna, derivada de la cresta neural que, a pesar de ser considerada benigna, suele presentar un patrón de comportamiento localmente agresivo. Consiste en una masa infiltrativa de células dispuestas según un patrón alveolar. Aparece casi exclusivamente en lactantes. Se presenta como una tumoración protuberante en maxilar o mandíbula, principalmente en tejidos blandos, se encuentra excepcionalmente en el tracto intestinal, pelvis, retroperitoneo y riñón.
Clínicamente se manifiesta como una tumoración localizada, que puede presentar zonas pigmentadas y provocar síntomas de obstrucción nasal ipsilateral a la lesión. Estas neoplasias son raras y afectan mayormente niños, que por lo general son menores de un año y que pueden ser congénitos. Su localización en aproximadamente 70% de los casos es la mandíbula; cervico-facial en 90%, también se ha reportado en localizaciones como: fontanela anterior, hueso temporal y duramadre, epidídimo, huesos largos, mediastino. Éstos son considerados como formas periféricas, ya que existen formas centrales que pueden afectar cerebro, cerebelo, glándula pineal. Su tratamiento se ha dirigido a la resección quirúrgica, sin embargo, se ha reportado una tasa de recurrencia que va del 10 al 15%, casos en los cuales se preferirá el manejo con quimioterapéuticos.
PRESENTACIÓN DE CASO.
Se presenta caso de paciente masculino de 1 año y 5 meses de edad, sin antecedentes de importancia para la patología actual, sin antecedentes perinatales de importancia, egresado con su madre al nacer, sin complicaciones.
El paciente acude a consulta de otorrinolaringología por presentar aumento de volumen a nivel de reborde alveolar y labio superior izquierdo de 2 meses de evolución (Fig.1),
constante, progresivo, de inicio de 0.5x0.5 cm, que progresó a 3x2 cm al momento de la exploración, indoloro, que condiciona obstrucción parcial de fosa nasal ipsilateral, sin
cambios cutáneos agregados. A la exploración física se encuentra tumoración a nivel de reborde alveolar superior izquierdo que se extiende a labio superior y piso nasal ipsilateral, de aproximadamente 3x2 cm; de consistencia sólida, no ulcerada, fija, no móvil, bordes bien definidos, que condiciona abombamiento del piso de fosa nasal izquierda. En la exploración de cuello no se palparon adenopatías ni tumores.
Se realizan estudios laboratoriales que incluyen un hemograma, pruebas de función hepática, química sanguínea, tiempos de coagulación y marcadores tumorales (alfafetoproteína, antígeno carcinoembrionario y CA19-9), todos dentro de los rangos considerados normales para su sexo y edad.
En la tomografía computarizada (Fig.2) se encuentra lesión homogénea en región de reborde alveolar superior izquierdo con las características ya descritas, que no erosiona hueso. En la RMN (Fig. 3) En secuencia T1 se observa lesión que va desde reborde alveolar izquierdo hasta piso nasal ipsilateral de 2.6 cm de ancho x 1.6 cm de alto, hipointensa a tejido cerebral, bien delimitada, heterogénea, de bordes bien definidos, que no invade estructuras adyacentes, con efecto compresivo a fosa nasal izquierda que obstruye su luz; en la secuencia T1 contrastada (Fig.3) se observa lesión que va desde reborde alveolar izquierdo hasta piso nasal ipsilateral de 2.6 cm de ancho x 1.6 cm de alto, que realza con el contraste heterogéneo, bien delimitada, de bordes bien definidos, que no invade estructuras adyacentes; en la secuencia T2 hiperintensa a tejido cerebral, con las mismas características que en TC, que realza de manera homogénea al contraste. Se realiza abordaje sublabial para toma de biopsia escisional, encontrando lesión bien encapsulada, de coloración blanquecina, de consistencia ahulada (Fig. 3), que se envía a estudio histopatológico, el cual que reporta tumor melanocítico neuroectodérmico de la infancia, en la inmunohistoquímica se observa positividad para HMB45, SINAPTOFISINA,
CD99, VIMENTINA, S-100, MIOGENINA, KI67, CD45.
Fig.1 Lesión en reborde alveolar
Fig. 2 Tomografía computarizada cortes axiales ventana ósea y de tejidos blandos
contrastada. Se observa lesión homogénea en región de reborde alveolar superior izquierdo, de bordes bien definidos, que no erosiona ni remodela tejido óseo adyacente.
Fig. 3 Resonancia magnética nuclear T1 y T1 contrastada. En secuencia T1 se observa
lesión hipointensa a tejido cerebral, bien delimitada, heterogénea, de bordes bien definidos, que no invade estructuras adyacentes. En T1 contrastada se observa lesión que realza con el contraste heterogéneo.
Fig.4 Biopsia escisional de la lesión.
El paciente presentó recurrencia del tumor un mes posterior a la resección quirúrgica.
Actualmente bajo tratamiento quimioterapéutico.
DISCUSIÓN
El tumor melanocítico neuroectodérmico de la infancia es un tumor disembrioplástico que ocurre en 90% de las veces en cabeza y cuello, principalmente en el maxilar o la mandíbula.
Su incidencia es incierta, se menciona que se han descrito menos de 500 casos en la literatura, por lo que se considera un tumor benigno extremadamente raro. Otros sitios donde puede aparecer son meninges, cerebelo, piel, etc. La presentación clásica es en varones menores de un año de edad que presentan un tumor cráneo-facial de crecimiento progresivo, rápido, localmente invasivo, sin compromiso neurológico. Se considera un tumor benigno, sin embargo, el 2-7% de los casos pueden presentar malignidad, en los cuales adquiere las cualidades del neuroblastoma (2,3). En la histología se encuentran nidos y espacios microquisticos constituidos por células pequeñas son semejantes a los neuroblastos y grandes tienen un fenotipo epitelial y melanocítico; estos nidos están contenidos dentro de una matriz fibrosa y neurofibrilar. Son reactivas a proteína ácida glial fibrilar, enolasa específica neuronal, sinaptofisina y antígenos asociados a melanoma (HMB-45). El diagnóstico definitivo se establece mediante el estudio de patología, siendo de gran utilidad la inmunohistoquímica. La literatura es escasa con respecto a la presentación imagenológica del TNEM, se encuentra descrito que en la tomografía computarizada pueden observarse lesiones expansivas con áreas de calcificación, que realzan de forma ávida al medio de contraste. En la resonancia magnética, el tumor se encuentra como un aumento de volumen hipointenso a tejidos blandos en secuencias de T1 y T2, el centro de los tumores suele observarse hiperintenso con relación a tejido cerebral en T1, e hipointensas en T2, refiriendo imágenes que se correlacionan con el alto contenido de melanina del tumor (2,3). El diagnóstico definitivo se establece mediante el estudio de patología, siendo de gran utilidad la inmunohistoquímica para diferenciarlo de otros tipos de neoplasias de células
pequeñas, redondas y azules (4). El tumor neuroectodérmico melanocítico de la infancia es una entidad neoplásica que debemos considerar en el diagnóstico diferencial de los tumores de partes blandas en niños y adolescentes, particularmente en cabeza y cuello. En nuestra experiencia con el caso observamos que a pesar de la resección quirúrgica es necesario llevar a cabo un seguimiento estricto del paciente debido al alto riesgo de recurrencia y de falla a tratamiento con quimioterapia.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
En conclusión, se considera que el manejo inicial es una resección escisional local con márgenes amplios, para disminuir el riesgo de recurrencia, sin embargo, estas cirugías
pueden llegar a ser mutilantes si el tumor alcanza un tamaño considerable. La quimioterapia puede disminuir el riesgo de recurrencia. Se han descrito casos de éxito tratados con agentes quimioterapéuticos tales como vincristina, ifosfamida y actinomicina, entre otros, llegando a reportar hasta 6 años libres de enfermedad en los pacientes tratados bajo estos esquemas. El rol de la radioterapia en el tratamiento de este tipo de neoplasias aún es controvertido. (1, 5). Su tasa de recurrencia ha sido descrita con gran variabilidad, desde un 10 hasta un 60%, aunque se considera que en general no sobrepasa el 15% (1,6)
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Autor: Dra. Verónica Mantecón Álvarez *.
Coautores: Dr. Diego González Hernández *
Dr. Diego Alonso Herrera Martínez *
Dr. Antonio Herrera Ortiz**.
*Médico Residente del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello
del Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farías.
**Médico Adscrito del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello
del Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farías.
Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farías, Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado, Zapopan, Jalisco.
Av. Soledad Orozco 203, El Capullo, 45100 Zapopan, Jalisco, México.
RESUMEN
El linfoma extraganglionar de células natural killer de tipo nasal, es una neoplasia poco común, muy agresiva y de rápida evolución, que se encuentra asociada a la infección por el virus de Epstein Barr. La mayoría de estos tumores se presentan en cavidad nasal, senos paranasales, nasofaringe o paladar, aunque también puede haber una presentación extranasal en piel, tejidos blandos y gastrointestinal. Histológicamente se caracteriza por destrucción y necrosis vascular.
En algunos casos se puede encontrar afectación periorbital secundaria a la extensión adyacente de la lesión.
Este tipo de neoplasias tienen un pronóstico malo con alto índice de mortalidad, sin embargo, el tratamiento con quimioterapia y radioterapia han mejorado la supervivencia de los pacientes.
Se presenta el caso de un paciente masculino de 60 años de edad con obstrucción nasal, edema periorbital y proptosis.
ABSTRACT
Extranodal lymphoma nasal-type natural killer cell is a rare, very aggressive and rapidly evolving neoplasm, which is associated with infection by the Epstein Barr virus. Most of these tumors occur in the nasal cavity, paranasal sinuses, nasopharynx or palate, although there may also be an extranasal presentation in the skin, soft tissues and gastrointestinal tract. Histologically it is characterized by vascular destruction and necrosis.
In some cases, periorbital involvement can be found secondary to the adjacent extension of the lesion.
This type of neoplasm has a poor prognosis with a high mortality rate, however, treatment with chemotherapy and radiotherapy have improved patient survival.
We present the case of a 60-year-old male with nasal obstruction, periorbital edema and proptosis.
Palabras clave: Linfoma extraganglionar, órbita, nasal.
INTRODUCCIÓN
El linfoma extraganglionar de células T/NK, tipo nasal (ENKTCL-NT) es una neoplasia maligna agresiva relacionada con la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB) que se manifiesta como un proceso necrótico que afecta principalmente las estructuras aerodigestivas nasales o superiores y, en raras ocasiones, las extranasales. Después del carcinoma de células escamosas y el adenocarcinoma, el linfoma es el tercer cáncer nasosinusal más común y representa el 12-15 % de los tumores malignos de cabeza y cuello (1). Los linfomas malignos constituyen alrededor del 4% de los cánceres en adultos y tradicionalmente se dividen en linfoma de Hodgkin (LH) y linfoma no Hodgkin (LNH). Alrededor del 90 % de los linfomas son LNH y se dividen en más de 70 entidades patológicas separadas en función de las características histopatológicas, inmunofenotípicas, genéticas y clínicas (2). En el pasado, esta enfermedad se describía bajo una plétora de designaciones, como granuloma letal de la línea media, reticulosis maligna de la línea media, enfermedad idiopática destructiva de la línea media y granuloma de la línea media que no cicatriza. Todos estos términos diferentes tenían como objetivo reflejar la característica más conocida de este tipo particular de linfoma, que es una tendencia a inducir una destrucción extensa del tercio medio facial debido a su patrón angiocéntrico y necrótico (3). La afectación periorbitaria se produce con mayor frecuencia como consecuencia de la extensión de la enfermedad de los senos paranasales adyacentes. Los casos raros se presentan con enfermedad orbitaria sin afectación de los senos paranasales (4).
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Se trata de masculino de 60 años quien inicia con obstrucción nasal izquierda de 6 meses de evolución, la cual progresa con edema periocular, así como proptosis de 2 meses de evolución ipsilateral. A la exploración física, mesorrino, dorso regular a la rinoscopia anterior por FNI se observa lesión blanquecina de bordes regulares, que abarca aproximadamente el 90% de la luz nasal, así como proptosis y aumento de volumen de región cigomática ipsilateral, eritematosa, no fluctuante, de bordes regulares (Imagen 1).
Imagen 1. Edema periorbital y proptosis.
Se solicita tomografía computarizada en la cual se observa lesión en fosa nasal
izquierda que ocupa casi su totalidad, con compromiso orbitario. Imagen 2, 3 y 4.
Imagen 2
Imagen 3
Imagen 4
Además de resonancia magnética donde se observa cavidad nasal izquierda ocupada en un 90% desde área II hasta área V de Cottle, por material hipointenso que realza al contraste e invade cono orbitario ipsilateral. Imagen 5 y 6
Imagen 5
Imagen 6
DISCUSIÓN Y COMENTARIOS
Los tumores comunicantes cráneo-nasal-orbitario que involucran los senos paranasales, la cavidad intracraneal y la órbita son particularmente difíciles de extirpar quirúrgicamente, presentando desafíos para la reconstrucción de la base del cráneo y un mayor riesgo de complicaciones posquirúrgicas debido a una mayor variedad de invasión de la lesión.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Los tumores que invaden la órbita son infrecuentes. La mayoría de los tumores del tracto nasosinusal invaden la órbita a través de la lámina papirácea delgada y causan proptosis, disminución de la agudeza visual y motilidad ocular anormal. La afectación de los músculos extraoculares y la diseminación perineural son características que se pasan por alto y que explican la diseminación del tumor tanto a la órbita como al sistema nervioso central.
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AUTOR PRINCIPAL:
Dra. Mónica Zurita Santillán*
COAUTORES:
Dr. José Antonio González González**
Dr. Carlos Eduardo Marquez Romero*
Dra. Andrea Victoria Vargas Rodríguez*
Dra. Miriyam Alejandra Arriaga Rubio*
SEDE: Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farias”, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Zapopan, Jalisco.
DIRECCIÓN: Av. Soledad Orozco 203, El Capullo, 45100 Zapopan, Jalisco, México.
*Médico Residente del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farias.
**Médico Adscrito del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farias.
RESUMEN
RESUMEN
El presente estudio pretende comparar los resultados de traqueostomías realizadas en pacientes con infección por SARS COV 2. Se obtuvieron los expedientes clínicos de éstos 58 pacientes que fueron sometidos a traqueostomía abierta en un periodo comprendido desde Abril 2020 - Octubre 2021, con diagnóstico confirmado por PCR de infección por SARS COV 2. Es un estudio de cohorte, longitudinal, retrospectivo y comparativo. El total de 58 pacientes, de los cuales 32 fueron intervenidos tardíamente (>7 días después de intubación) y 26 pacientes intervenidos en los primeros 7 días post intubación. El rango de edad de los pacientes del grupo 1 fue de 38 a 82 años, con una media de 66.84 años, 56.3% de los pacientes fueron hombres (n= 18) y 43.7% (n= 14) fueron mujeres. El 78.12% de los pacientes contaba con algún comórbido entre los que se mencionan DM2, HTA, hipotiroidismo, cáncer, obesidad (n= 25). Al igual que en el grupo 1 56.3% de los pacientes fueron hombres (n= 18) y 43.7% (n= 14) fueron mujeres. La mortalidad disminuye al realizar una traqueostomía en los primeros 7 días de ventilación mecánica invasiva.
ABSTRACT
The present study aims to compare the results of tracheostomies performed in patients with SARS COV 2 infection. The clinical records of these 58 patients who underwent open tracheostomy in a period from April 2020 - October 2021, with diagnosis confirmed by PCR, were obtained. SARS Cov 2. It is a cohort, longitudinal, retrospective and comparative study. The total of 58 patients, of which 32 were intervened late (>7 days after intubation) and 26 patients operated in the first 7 days post intubation. The age range of the patients in group 1 was 38 to 82 years, with a mean of 66.84 years, 56.3% of the patients were men (n= 18) and 43.7% (n= 14) were women. 78.12% of the patients had some comorbidity among which DM2, hypertension, hypothyroidism, cancer, obesity (n= 25) are mentioned. As in group 1, 56.3% of the patients were men (n= 18) and 43.7% (n= 14) were women. Mortality decreases when performing a tracheostomy in the first 7 days of invasive mechanical ventilation.
INTRODUCCIÓN
El SDRA es la complicación más frecuente asociada al brote del virus SARS-CoV-2. Un metaanálisis en el que se incluyeron 31 artículos y 46.969 pacientes, realizado por Cao Y et al, refieren una incidencia de SDRA del 28.8%. Las manifestaciones clínicas más frecuentes de este síndrome fueron fiebre, tos, disnea, fatiga, dolor muscular y opresión torácica. Los principales hallazgos imagenológicos en la TAC de Tórax fueron neumonía bilateral (75.5%), neumonía unilateral (20.4%) y opacificación difusa en patrón de vidrio esmerilado (69.9%). El 23.3% de los pacientes requirieron Unidad de Cuidados Intensivos y la tasa de mortalidad fue de 6.8%.
La traqueotomía en pacientes con SDRA se considera necesaria tras una intubación orotraqueal prolongada o cuando se prevé un destete dificultoso y largo. La realización de una traqueotomía tras 7-10 días de una VMI se asocia con una potencial reducción de la duración de la ventilación y de los días de ingreso en UCI, especialmente en pacientes con debilidad muscular severa o moderada, fallo en el intento del destete, reserva respiratoria limitada y con abundantes secreciones espesas.
Se han discutido mucho todos los aspectos relativos a la realización de traqueotomías, en pacientes afectados por una infección por el SARS-CoV-2, por el alto riesgo de contagio del personal médico durante la manipulación y apertura de la vía aérea por la generación de aerosoles. En este sentido, se han publicado diversos consensos y recomendaciones que se deben seguir a la hora de realizar el procedimiento y que se refieren tanto a la indicación, como a la seguridad y protección del personal que lo realiza, la técnica y las condiciones idóneas para su realización.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se obtuvieron los expedientes clínicos de éstos 58 pacientes que fueron sometidos a traqueostomía abierta en un periodo comprendido desde Abril 2020 - Octubre 2021, con diagnóstico confirmado por PCR de infección por SARS Cov 2 en el Hospital Regional Valentín Gómez Farías. Se excluyeron aquellos pacientes que no contaban con prueba PCR confirmatoria para infección por SARS Cov 2 y pacientes con expediente clínico incompleto.
Las variables que se analizaron fueron edad, comórbidos, puntaje SOFA, número de días con ventilación mecánica invasiva, duración del procedimiento, sangrado en mililitros, complicaciones y desenlace a mediano plazo.
En el primer grupo se incluyeron pacientes con que fueron intervenidos tempranamente (<7 días de ventilación mecánica invasiva).
En el segundo grupo se incluyeron pacientes en quienes se realizaron traqueostomías tardías (>7 días de ventilación mecánica invasiva).
En los 58 pacientes se realizaron traqueostomías abiertas realizadas por médicos residentes del servicio de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello supervisados estrictamente por un adscrito de la misma especialidad acompañado de un médico adscrito del servicio de anestesiología. Se difiere el uso de electrocauterio por el riesgo de volatilización del virus.
Todos los médicos que realizaron los procedimientos contaban con el equipo de protección personal reglamentario que incluía traje quirúrgico desechable, bata de manga larga impermeable, mascarilla tipo N95, cubrebocas tricapa, equipo de protección ocular, pantalla de cobertura facial completa o careta, guantes de nitrilo largos y calzado exclusivo para la zona.
RESULTADOS
El material de estudio consistió en un total de 58 pacientes, de los cuales 32 fueron intervenidos tardíamente (>7 días después de intubación) y 26 pacientes intervenidos en los primeros 7 días post intubación.
El rango de edad de los pacientes del grupo 1 fue de 38 a 82 años, con una media de 66.84 años
56.3% de los pacientes fueron hombres (n= 18) y 43.7% (n= 14) fueron mujeres.
El 78.12% de los pacientes contaba con algún comórbido entre los que se mencionan DM2, HTA, hipotiroidismo, cáncer, obesidad (n= 25).
La media de días con ventilación mecánica en este grupo fue de 9.40; el tiempo promedio de cirugía fue de 31.45 min; 9 pacientes presentaron complicaciones derivadas de la cirugía entre las que se incluyeron sangrado, enfisema y una decanulación accidental.
La tasa de mortalidad en estos pacientes fue de 59.4, en uno de los pacientes fue posible la decanulación.
El rango de edad de los pacientes del grupo 2 fue de 56 a 80 años, con una media de 69.61 años.
Al igual que en el grupo 1 56.3% de los pacientes fueron hombres (n= 18) y 43.7% (n= 14) fueron mujeres.
El 53.84% de los pacientes contaba con algún comórbido entre los que se mencionan DM2, HTA, hipotiroidismo, cáncer, obesidad y bloqueo cardiaco previo (n= 18).
La media de días con ventilación mecánica en este grupo fue de 5.9; el tiempo promedio de cirugía fue de 18.73 min; 23.07 % (6) pacientes presentaron complicaciones derivadas de la cirugía entre las que se incluyeron sangrado y enfisema.
La tasa de supervivencia en estos pacientes fue de 69.23, en 4 de los pacientes fue posible la decanulación.
DISCUSIÓN
Los tiempos de realización de traqueostomía se encuentran en permanente debate. Los resultados de los estudios no son concluyentes respecto a este punto ni sobre las enfermedades que pueden beneficiarse de una realización precoz o tardía. Szkamany et al.16, en una revisión publicada en la revista British Journal of Anesthesia, analizan los resultados de la traqueostomía precoz (antes de los 10 primeros días) frente a la traqueostomía tardía (después de los 10 días) en un total de 2.406 pacientes. Si bien encuentran diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la duración de la sedación, no es así respecto a la mortalidad, duración de ventilación mecánica, estancia en las UCI o la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica. Arabi et al., en cambio, sí demuestran una menor duración de ventilación mecánica y de la estancia en UCI en pacientes a los que se les realiza la traqueotomía en los primeros 7 días de ventilación mecánica, en un estudio publicado en la revista Critical Care. En este estudio no se demostró, en cambio, una disminución de la mortalidad.
Valorar determinados aspectos en estudios multicéntricos es complejo, ya que existen muchos factores como son el tipo de paciente, los cuidados intra-UCI, alta en las UCI de pacientes con cánula de traqueostomía/decanulados, que no siempre están reflejados y que pueden distorsionar los resultados. Esta variabilidad se encuentra en parte descrita en el análisis realizado por Mehta et al. en su publicación en la revista Critical Care Medicine, donde analizan una serie de 15.000 casos. En este estudio analizan la realización de la traqueostomía precoz (en los primeros 7 días de ventilación mecánica). En el grupo de pacientes con neumonía o sepsis, los pacientes en los que se realizó la traqueotomía de forma precoz, tuvieron una estancia hospitalaria menor de forma estadísticamente significativa, sin encontrar diferencias en cuanto a mortalidad.
En resumen, los datos apuntan a que la realización precoz de la traqueostomía reduzca la carga de trabajo, el consumo de fármacos y la estancia en cuidados intensivos, sin repercutir en la mortalidad; puntos de vital importancia en periodos de máxima sobrecarga asistencial, como fue nuestro caso en las semanas en las que se llevó a cabo este estudio. Sin embargo, se precisan más resultados para confirmar esto.
CONCLUSIONES
Nuestro estudio demostró que la mortalidad disminuye al realizar una traqueostomía en los primeros 7 días de ventilación mecánica invasiva, además de disminuir los costos de administración de fármacos, uso de ventiladores y personal médico. Además, es importante recalcar que ningún médico fue contagiado al ponerse en contacto temprano con los pacientes infectados; esto atribuido al uso adecuado y completo del equipo de protección personal.
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