AUTOR PRINCIPAL:
Dra. Mónica Zurita Santillán*
COAUTORES:
Dr. José Antonio González González**
Dr. Carlos Eduardo Marquez Romero*
Dra. Andrea Victoria Vargas Rodríguez*
Dra. Miriyam Alejandra Arriaga Rubio*
SEDE: Hospital Regional “Dr. Valentín Gómez Farias”, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Zapopan, Jalisco.
DIRECCIÓN: Av. Soledad Orozco 203, El Capullo, 45100 Zapopan, Jalisco, México.
*Médico Residente del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farias.
**Médico Adscrito del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farias.
RESUMEN
RESUMEN
El presente estudio pretende comparar los resultados de traqueostomías realizadas en pacientes con infección por SARS COV 2. Se obtuvieron los expedientes clínicos de éstos 58 pacientes que fueron sometidos a traqueostomía abierta en un periodo comprendido desde Abril 2020 - Octubre 2021, con diagnóstico confirmado por PCR de infección por SARS COV 2. Es un estudio de cohorte, longitudinal, retrospectivo y comparativo. El total de 58 pacientes, de los cuales 32 fueron intervenidos tardíamente (>7 días después de intubación) y 26 pacientes intervenidos en los primeros 7 días post intubación. El rango de edad de los pacientes del grupo 1 fue de 38 a 82 años, con una media de 66.84 años, 56.3% de los pacientes fueron hombres (n= 18) y 43.7% (n= 14) fueron mujeres. El 78.12% de los pacientes contaba con algún comórbido entre los que se mencionan DM2, HTA, hipotiroidismo, cáncer, obesidad (n= 25). Al igual que en el grupo 1 56.3% de los pacientes fueron hombres (n= 18) y 43.7% (n= 14) fueron mujeres. La mortalidad disminuye al realizar una traqueostomía en los primeros 7 días de ventilación mecánica invasiva.
ABSTRACT
The present study aims to compare the results of tracheostomies performed in patients with SARS COV 2 infection. The clinical records of these 58 patients who underwent open tracheostomy in a period from April 2020 - October 2021, with diagnosis confirmed by PCR, were obtained. SARS Cov 2. It is a cohort, longitudinal, retrospective and comparative study. The total of 58 patients, of which 32 were intervened late (>7 days after intubation) and 26 patients operated in the first 7 days post intubation. The age range of the patients in group 1 was 38 to 82 years, with a mean of 66.84 years, 56.3% of the patients were men (n= 18) and 43.7% (n= 14) were women. 78.12% of the patients had some comorbidity among which DM2, hypertension, hypothyroidism, cancer, obesity (n= 25) are mentioned. As in group 1, 56.3% of the patients were men (n= 18) and 43.7% (n= 14) were women. Mortality decreases when performing a tracheostomy in the first 7 days of invasive mechanical ventilation.
INTRODUCCIÓN
El SDRA es la complicación más frecuente asociada al brote del virus SARS-CoV-2. Un metaanálisis en el que se incluyeron 31 artículos y 46.969 pacientes, realizado por Cao Y et al, refieren una incidencia de SDRA del 28.8%. Las manifestaciones clínicas más frecuentes de este síndrome fueron fiebre, tos, disnea, fatiga, dolor muscular y opresión torácica. Los principales hallazgos imagenológicos en la TAC de Tórax fueron neumonía bilateral (75.5%), neumonía unilateral (20.4%) y opacificación difusa en patrón de vidrio esmerilado (69.9%). El 23.3% de los pacientes requirieron Unidad de Cuidados Intensivos y la tasa de mortalidad fue de 6.8%.
La traqueotomía en pacientes con SDRA se considera necesaria tras una intubación orotraqueal prolongada o cuando se prevé un destete dificultoso y largo. La realización de una traqueotomía tras 7-10 días de una VMI se asocia con una potencial reducción de la duración de la ventilación y de los días de ingreso en UCI, especialmente en pacientes con debilidad muscular severa o moderada, fallo en el intento del destete, reserva respiratoria limitada y con abundantes secreciones espesas.
Se han discutido mucho todos los aspectos relativos a la realización de traqueotomías, en pacientes afectados por una infección por el SARS-CoV-2, por el alto riesgo de contagio del personal médico durante la manipulación y apertura de la vía aérea por la generación de aerosoles. En este sentido, se han publicado diversos consensos y recomendaciones que se deben seguir a la hora de realizar el procedimiento y que se refieren tanto a la indicación, como a la seguridad y protección del personal que lo realiza, la técnica y las condiciones idóneas para su realización.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se obtuvieron los expedientes clínicos de éstos 58 pacientes que fueron sometidos a traqueostomía abierta en un periodo comprendido desde Abril 2020 - Octubre 2021, con diagnóstico confirmado por PCR de infección por SARS Cov 2 en el Hospital Regional Valentín Gómez Farías. Se excluyeron aquellos pacientes que no contaban con prueba PCR confirmatoria para infección por SARS Cov 2 y pacientes con expediente clínico incompleto.
Las variables que se analizaron fueron edad, comórbidos, puntaje SOFA, número de días con ventilación mecánica invasiva, duración del procedimiento, sangrado en mililitros, complicaciones y desenlace a mediano plazo.
En el primer grupo se incluyeron pacientes con que fueron intervenidos tempranamente (<7 días de ventilación mecánica invasiva).
En el segundo grupo se incluyeron pacientes en quienes se realizaron traqueostomías tardías (>7 días de ventilación mecánica invasiva).
En los 58 pacientes se realizaron traqueostomías abiertas realizadas por médicos residentes del servicio de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello supervisados estrictamente por un adscrito de la misma especialidad acompañado de un médico adscrito del servicio de anestesiología. Se difiere el uso de electrocauterio por el riesgo de volatilización del virus.
Todos los médicos que realizaron los procedimientos contaban con el equipo de protección personal reglamentario que incluía traje quirúrgico desechable, bata de manga larga impermeable, mascarilla tipo N95, cubrebocas tricapa, equipo de protección ocular, pantalla de cobertura facial completa o careta, guantes de nitrilo largos y calzado exclusivo para la zona.
RESULTADOS
El material de estudio consistió en un total de 58 pacientes, de los cuales 32 fueron intervenidos tardíamente (>7 días después de intubación) y 26 pacientes intervenidos en los primeros 7 días post intubación.
El rango de edad de los pacientes del grupo 1 fue de 38 a 82 años, con una media de 66.84 años
56.3% de los pacientes fueron hombres (n= 18) y 43.7% (n= 14) fueron mujeres.
El 78.12% de los pacientes contaba con algún comórbido entre los que se mencionan DM2, HTA, hipotiroidismo, cáncer, obesidad (n= 25).
La media de días con ventilación mecánica en este grupo fue de 9.40; el tiempo promedio de cirugía fue de 31.45 min; 9 pacientes presentaron complicaciones derivadas de la cirugía entre las que se incluyeron sangrado, enfisema y una decanulación accidental.
La tasa de mortalidad en estos pacientes fue de 59.4, en uno de los pacientes fue posible la decanulación.
El rango de edad de los pacientes del grupo 2 fue de 56 a 80 años, con una media de 69.61 años.
Al igual que en el grupo 1 56.3% de los pacientes fueron hombres (n= 18) y 43.7% (n= 14) fueron mujeres.
El 53.84% de los pacientes contaba con algún comórbido entre los que se mencionan DM2, HTA, hipotiroidismo, cáncer, obesidad y bloqueo cardiaco previo (n= 18).
La media de días con ventilación mecánica en este grupo fue de 5.9; el tiempo promedio de cirugía fue de 18.73 min; 23.07 % (6) pacientes presentaron complicaciones derivadas de la cirugía entre las que se incluyeron sangrado y enfisema.
La tasa de supervivencia en estos pacientes fue de 69.23, en 4 de los pacientes fue posible la decanulación.
DISCUSIÓN
Los tiempos de realización de traqueostomía se encuentran en permanente debate. Los resultados de los estudios no son concluyentes respecto a este punto ni sobre las enfermedades que pueden beneficiarse de una realización precoz o tardía. Szkamany et al.16, en una revisión publicada en la revista British Journal of Anesthesia, analizan los resultados de la traqueostomía precoz (antes de los 10 primeros días) frente a la traqueostomía tardía (después de los 10 días) en un total de 2.406 pacientes. Si bien encuentran diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la duración de la sedación, no es así respecto a la mortalidad, duración de ventilación mecánica, estancia en las UCI o la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica. Arabi et al., en cambio, sí demuestran una menor duración de ventilación mecánica y de la estancia en UCI en pacientes a los que se les realiza la traqueotomía en los primeros 7 días de ventilación mecánica, en un estudio publicado en la revista Critical Care. En este estudio no se demostró, en cambio, una disminución de la mortalidad.
Valorar determinados aspectos en estudios multicéntricos es complejo, ya que existen muchos factores como son el tipo de paciente, los cuidados intra-UCI, alta en las UCI de pacientes con cánula de traqueostomía/decanulados, que no siempre están reflejados y que pueden distorsionar los resultados. Esta variabilidad se encuentra en parte descrita en el análisis realizado por Mehta et al. en su publicación en la revista Critical Care Medicine, donde analizan una serie de 15.000 casos. En este estudio analizan la realización de la traqueostomía precoz (en los primeros 7 días de ventilación mecánica). En el grupo de pacientes con neumonía o sepsis, los pacientes en los que se realizó la traqueotomía de forma precoz, tuvieron una estancia hospitalaria menor de forma estadísticamente significativa, sin encontrar diferencias en cuanto a mortalidad.
En resumen, los datos apuntan a que la realización precoz de la traqueostomía reduzca la carga de trabajo, el consumo de fármacos y la estancia en cuidados intensivos, sin repercutir en la mortalidad; puntos de vital importancia en periodos de máxima sobrecarga asistencial, como fue nuestro caso en las semanas en las que se llevó a cabo este estudio. Sin embargo, se precisan más resultados para confirmar esto.
CONCLUSIONES
Nuestro estudio demostró que la mortalidad disminuye al realizar una traqueostomía en los primeros 7 días de ventilación mecánica invasiva, además de disminuir los costos de administración de fármacos, uso de ventiladores y personal médico. Además, es importante recalcar que ningún médico fue contagiado al ponerse en contacto temprano con los pacientes infectados; esto atribuido al uso adecuado y completo del equipo de protección personal.
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