Vértigo (del latín verteré significa girar) se define como una sensación de movimiento de cualquier forma de uno mismo o de los objetos que nos rodean. Aproximadamente en el 80% de los casos es suficientemente intenso que requieren una consulta médica, el origen se puede deber a múltiples causas sin embargo la mayoría de las veces este se debe a desordenes en el área comprendida entre el sistema vestibular periférico y central (sáculo, utrículo, canales semicirculares, núcleos vestibulares y cerebelo).
Se acompaña necesariamente de un problema de equilibrio resultante de una acción de las vías motrices para corregir la posición que el sujeto cree haber perdido con un impacto psicológico, en ocasiones intenso, con ansiedad y reacciones emotivas. El paciente suele describir que los objetos se desplazan, que el vértigo es exagerado en comparación con los movimientos que hace y puede mantener una posición de confort. Todas características son indicativas en favor de un origen vestibular.
Lo podemos clasificar en tres síndromes específicos: Síndrome vestibular agudo que comprende eventos de episodio único (neuritis vestibular, accidente cerebrovascular). Síndrome vestibular episódico: comprende eventos de aparición recurrente (enfermedad de Ménière, migraña vestibular, eventos isquémicos transitorios) Síndrome vestibular crónico: comprende eventos vestibulares persistentes generalmente de tiempo prolongado (déficit vestibular bilateral, degeneración cerebelosa).
En el presente escrito tratamos de dar a lector un panorama general de los trastornos vestibulares más frecuentes en nuestra práctica médica.
ABSTRACT
Dizziness (from the Latin verteré means to turn) is defined as a sensation of movement of oneself or of the objects around us. In approximately 80% of cases, it is intense enough to require a medical consultation, the origin can be due to multiple causes, however most of the time this is due to disorders in the area between the peripheral and central vestibular system (saccule, utricle, semicircular canals, vestibular nuclei, and cerebellum).
It is necessarily accompanied by a balance problem resulting from an action of the motor pathways to correct the position that the subject believes they have lost. A psychological impact, sometimes intense, with anxiety and emotional reactions. The patient usually describes that objects move, that the dizziness is exaggerated compared to the movements he makes and may manifest a position of comfort. All these symptoms are notions in favor of a vestibular origin.
We can classify it into 3 specific syndromes: Acute vestibular syndrome comprising single-episode events (vestibular neuritis, cerebrovascular accident). Episodic vestibular syndrome: includes recurrent events (Meniere's disease, vestibular migraine, transient ischemic events). Chronic vestibular syndrome: includes persistent vestibular events, generally for a long time (bilateral vestibular deficit, cerebellar degeneration).
In this writing we try to give the reader a general overview of the most frequent vestibular disorders in our medical practice.
Fisiología del Aparato Vestibular Periférico
El aparato vestibular periférico se encuentra en cada oído llamado laberinto el cual se compone de tres conductos semicirculares (CSC): Conducto Semicircular Anterior (CSA), Conducto Semicircular Horizontal (CSH) y Conducto Semicircular Posterior (CSP); y del vestíbulo el cual aloja en su interior al utrículo y al sáculo. La disposiciónn geométrica de los CSC permite la detección de rotación de la cabeza alrededor de cualquier eje en el espacio tridimensional. (1)
Los canales semicirculares conforman 2/3 de círculo, pero junto con el utrículo llegan a conformar un círculo completo. Los canales tienen una porción dilatada llamada ampolla, la ampolla contiene las células receptoras de los conductos semicirculares. Las mismas son neuronas que están soportadas por tejido conectivo llamada cresta, tienen prolongaciones, denominadas estereocilios inmersas en una malla que proviene de la otra cara de la ampolla, llamada cúpula. (1). El estímulo de los canales semicirculares es inducido por la aceleración, en los canales horizontales el kinocilio siempre lo encontramos del lado del utrículo, las corrientes inerciales endolinfáticas ampulipetas son excitadoras y las corrientes ampulífugas son inhibidoras. Para los canales verticales es a la inversa, es decir, las corrientes ampulipetas son inhibidoras mientras las ampulífugas son excitadoras (ley de Ewald).(2)
El equilibrio es una función compleja que la podríamos simplificar considerando que necesita de unas aferencias, un centro del equilibrio y de unas eferencias.
Las aferencias son esencialmente visuales, propioceptivas y sobre todo vestibulares.
La integración de las diferentes informaciones se realiza en los núcleos vestibulares estrechamente conectados al arqueocerebelo pudiendo ser considerado este conjunto como el verdadero centro del equilibrio.
Las eferencias se proyectan sobre el sistema oculomotor, el sistema vestíbulo-espinal, el córtex vestibular, el nervio vago (X). Las funciones del aparato vestibular es ayudar al cerebro a crear una percepción consciente de la posición y de los movimientos del cuerpo con respecto al entorno, además de generar tres reflejos compensadores (reflejo vestíbulo-ocular, reflejo vestíbulo espinal, reflejo vestíbulo cólico.)
Una de las funciones más importantes del sistema vestibular es la generación del reflejo vestíbulo-ocular (VOR), el cual sirve para mover los ojos a una velocidad (7 milisegundos) igual, pero en la dirección opuesta al movimiento de la cabeza. Esto permite mantener la imagen de un objeto estable sobre la retina durante movimientos cortos y rápidos de la cabeza.
El control postural es el segundo elemento en importancia de la función vestibular, esto lo hace por medio de la generación de respuestas mediadas por el reflejo vestíbulo espinal (VSR). (2)
Núcleos vestibulares. Este sistema consta de 4 núcleos principales, superiores, mediales, laterales y descendentes, estos están localizados en la protuberancia hasta el bulbo. Los núcleos superiores y medios su función es relevante en el reflejo vestíbulo ocular, así como en el reflejo vestíbulo espinal (núcleos mediales). El núcleo vestibular lateral está implicado principalmente en el RVE. El núcleo descendente está implicado directamente en el cerebelo.
Resumimos de esta manera: los estímulos provenientes de las aferencias visuales, vestibulares y propioceptivas, pasan directamente a los núcleos vestibulares y cerebelo, regresando como diferencias a los músculos del ojo y células ciliadas de los canales semicirculares generando así el RVO (reflejo óculo-vestibular). Las señales propioceptivas regresan hacia nuestras extremidades, músculos, ligamentos, articulaciones) RVE (reflejo vestíbulo-espinal).
Todo esto importante para la coordinación del equilibrio tanto estático, como dinámico.
Topográficamente clasificamos las lesiones periféricas y centrales de la siguiente manera: Vértigo periférico: trastornos del laberinto posterior o PC VIII, desde el ganglio de Scarpa hasta la entrada del PC VIII en el ángulo pontocerebeloso.
Vertigo central: por procesos del tronco cerebral, cerebelo o lóbulo temporal. Pueden ser infratentoriales. disfunción en la protuberancia o cerebelo; o supratentoriales en diencéfalo o cerebro.
Exploración otoneurologíca Ante un paciente con vértigo se debe realizar una historia clínica y una exploración otoneurológica completas. Ésta debe incluir:
1.-Otoscopia
2.-Exploración auditivos (acumetría, audiometría, logoaudiometría, timpanometría)
3.-Exploración vestibular (PC VIII). Exploración del equilibrio: Reflejo vestíbulo-espinal
(pruebas de Romberg, Barany y Unterberger). explorar la marcha, fuerza, sensibilidad y reflejos de las extremidades inferiores, exploración cerebelosa.
4.-Exploración de pares craneales.
5.-Exploración de los movimientos oculares (oculometría) y exploraciones funcionales
vestibulares (exploración calórica , pruebas rotacionales).
6.- Angio Tac, Resonancia Magnética por difusión
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Periférico |
Central |
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Inicio |
Brusco |
Insidioso |
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Evolución |
Por episodios |
Continuó |
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Duración |
Segundos, minutos, horas |
Días, semanas etc. |
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Nistagmo espontáneo |
Horizontal (cede a la fijación visual) |
Bidireccional, rotatorio (no cede a la fijación visual) |
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Perdida de la conciencia |
No |
Posible |
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Nistagmo posicional |
Presente |
Ausente |
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Otoscopia |
Normal o patológica |
Siempre normal |
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Pruebas calóricas |
Alterada |
Normal |
Síntomas más característicos entre un vértigo de origen central y uno periférico.
Síndrome Vestibular Agudo.
El síndrome vestibular agudo (SVA) se caracteriza clínicamente por la aparición rápida (segundos a horas) siendo la etiología más frecuente la neuritis vestibular, presentando los siguientes síntomas: a) mareos/vértigo, b) intolerancia al movimiento de la cabeza, c) nistagmus, d) inestabilidad postural, e) náuseas y/o vómitos, f) con una duración al menos de 24 hs a varios días. Se estima que el 70% son de origen periférico y el 30% restante de origen central, siendo la afección más frecuente los eventos vasculares posteriores, en este caso puede ser el vértigo el único síntoma inicial en un evento cerebrovascular.
Uno de los objetivos más importantes de la evaluación semiológica del paciente, es diferenciar la patología vestibular periférica de las causas centrales. Los trastornos vestibulares periféricos secundarios a lesión del laberinto o nervio vestibular suelen tener un curso benigno y autolimitado, a diferencia de los trastornos vestibulares centrales que pueden tener una evolución fatal en ausencia de un diagnóstico y tratamiento rápido y adecuado.
Uno de los criterios más importantes para poder diferenciar un vértigo de uno de origen periférico al central y que por su alta sensibilidad de cerca del 100% ( más alta que la resonancia magnética) es la aplicación del protocolo HINTS ( Head impulse-Nistagmus-Test de Skew) Para hacer el diagnóstico de vértigo periférico es necesario que las tres maniobras presenten características periféricas, mientras que una sola de ellas con características diferentes obliga a descartar patología central. Existe otro criterio aplicable a este protocolo que sería la presencia de hipoacusia, esto apoyaría a una causa central. (4)
Protocolo HINST
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Periférico |
Central |
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Test de impulso cefálico |
Anormal |
Normal |
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Nistagmo |
Unidireccional |
Bidireccional o vertical |
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Test de Skew |
Normal |
Anormal |
Es relevante para la atención medica inmediata y favorecer el pronóstico de nuestros pacientes realizar estas pruebas. Las patologías periféricas la mayoría tienen un curso autolimitado y de pronóstico favorable, en el caso de las centrales el realizar un diagnóstico oportuno quizás cambie la evolución del pronóstico fatal a uno más favorable en el sentido de la atención hacia un tratamiento más oportuno y orientado al origen.
Clasificación de los trastornos vestibulares periféricos (9)
Crisis de vértigo única
Vértigo agudo con hipoacusia:
- Con afectaciónn coclear (laberintitis).
- Neuritis cocleovestibular (síndrome de Ramsay-Hunt).
Vértigo agudo sin hipoacusia (neuritis vestibular)
Crisis de vértigo recurrente
Crisis de vértigo recurrente con hipoacusia :
- Enfermedad de Ménière.
- Migraña tipo basilar.
- Enfermedad autoinmunitaria del oído interno. - Neurosífilis-otosífilis.
- Fístula perilinfá
Crisis de vértigo recurrente sin hipoacusia :
- Provocadas.
- Provocadas por la postura.
- Vértigo posicional paroxístico benigno definitivo (VPPB
definitivo).
- Vértigo posicional paroxístico benigno probable (VPPB
probable).
- Provocada por la presión: fístulas perilinfáticas.
- Migraña vestibular.
- Vértigo metabólico.
- Vértigo paroxístico de la infancia.
- Vértigo de origen vascular (AIT, insuficiencia vertebrobasilar).
Vértigo de origen indeterminado
Síndromes vestibulares centrales.
Estos síndromes son frecuentemente infratentoriales, por lesión de los núcleos vestibulares y de sus conexiones. Los supratentoriales son más raros y se deben a alteraciones del tálamo o de la corteza vestibular. (5)
Etiología del vértigo central : (5)
1.- Patologías vasculares o Migrañas. ACVA: por HTA + ateroesclerosis . alteración de la circulación en fosa posterior.
2.-Tumores
3.-Malformaciones
4.-patologías inflamatorias
5.-Patología desmielinizante o Tóxicos
6.- Traumatismos
7.- Epilepsia
Hallazgos en estudios de apoyo entre patología vestibular periférica y eventos cerebrovasculares. (9)
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Patología vestibular periférica |
Evento cerebrovascular |
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Protocolo HINTS |
HIT patológico hacia el lado lesionado. Nistagmus de características periféricas. Ausencia de desviación en sesgo de la mirada. |
PICA: HIT normal y/o nistagmus de características centrales y/o presencia de desviación en sesgo de la mirada. AICA: (38%) HIT alterado. |
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VHIT |
Las ganancias del lado afectado son bajas y pueden evidenciarse sacadas encubiertas y descubiertas. |
PICA: Normal AICA: 20-25% puede ser “tipo” periférico. |
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Pruebas calóricas |
Hipofunción del lado afectado |
AICA: Hipofunción vestibular del lado afectado. PICA: Hiperreflexia. |
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VEMPS |
Neuritis Vestibular Inferior: c-VEMP por vía aé- rea disminuido o ausente en el lado lesionado. Neuritis Vestibular Superior: valores ausentes, disminuidos o retrasados, en oído afectado del VEMP. |
El c-VEMP explora el reflejo vestíbulo cólico, por lo que su alteración localiza la lesión en la parte baja del tronco cerebral, mientras que la alteración del o-VEMP, que explora el VOR, localizaría la lesión a nivel del mesencéfalo. |
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Resonancia Magnética de cráneo |
Normal |
Patológica (DWI +) |
Fuente: Daniela Giardino*, Romanela Reiteri**, Dario A. Yacovino***
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El tratamiento del vértigo está dirigido a estabilizar las fluctuaciones patológicas de la función vestibular periférica y a promover una compensación central si existe un déficit permanente de la función vestibular.
Los fármacos se administran con la finalidad de amortiguar la actividad vestibular descompensada. Su eficacia es sintomática, ya que no suprimen la causa que origina el vértigo, sino que únicamente atenúan el desequilibrio originado por la disfunción vestibular; por eso también son denominados supresores vestibulares. Se pueden dividir en dos grupos:
Modificadores de la transmisión nerviosa en la vía vestibular, mediante el bloqueo de receptores de neurotransmisores que intervienen en dicha transmisión. Se incluyen en este grupo fármacos con actividad antihistamínica o anticolinérgica, o ambas simultáneamente.
Fármacos cuyo mecanismo de acción se basa en la etiología productora de vértigo. Se incluyen en este grupo: vasodilatadores, diuréticos para disminuir la presión del líquido intralaberíntico. Antibacterianos para erradicar la infección del oído. Corticoides para disminuir la inflamación laberíntica cuando existe infección virásica y ansiolíticos para reducir la ansiedad producida por el ataque de vértigo.
La estrategia para decidir qué fármaco debe utilizarse se basa en el conocimiento de sus efectos, de la gravedad del episodio de vértigo y su evolución. Independientemente del fármaco utilizado es preciso seguir estrechamente al paciente para detectar cualquier efecto secundario lo más precozmente posible y reducir la dosis o eliminarlo lo antes posible para impedir interferencias en el proceso de compensación natural del sistema vestibular .(12).
TIPOS DE FÁRMACOS Y USOS.
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Corticoides |
Los corticoides se emplean con el objetivo de reducir el componente inflamatorio de la neuritis vestibular de origen infeccioso, especialmente las virales. |
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Antihistamínicos |
Los antihistamínicos H1 de primera generación, suelen presentar también una acción anticolinérgica y sedante. |
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Anticolinérgicos |
Los anticolinérgicos disminuyen la descarga espontánea de los núcleos vestibulares |
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Antidopaminérgicos |
Su acción está orientado en el tratamiento sintomático de las náuseas y vomito. |
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Vasodilatadores |
Los histaminergicos como la betahistina sus efectos consisten en una vasodilatación que tiene lugar primero en las arteriolas y luego en capilares y venas de la estría vascular y ligamento espiral, facilitando un aumento de flujo vascular en el vestíbulo. En el núcleo vestibular produce una disminución de la excitabilidad por medio de una inhibición dosis dependiente de las neuronas que responden en el componente polisináptico del potencial global del núcleo, lo cual explica parte del efecto antivertiginoso y la reducción de la duración del nistagmo. |
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Aminoglicosidos |
La estreptomicina y la gentamicina. Se utilizan en la enfermedad de Ménière, por vía intratimpánica en pacientes que no responder a tratamiento convencional |
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Benzodiacepinas |
Acción sedante y ansiolítico, inhiben la actividad de los núcleos vestibulares. |
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Diuréticos tiazídicos |
Reducen la presión del líquido endolinfático en la enfermedad de Ménière |
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Antivirales |
están indicado cuando la clínica sugiere la infección o reactivación del virus varicela-zoster |
Rehabilitación Vestibular
Otros tratamientos en el síndrome vestibular periférico es la terapia de rehabilitación vestibular. Siendo en la actualidad uno de los estándares más efectivos para el manejo de esta patología, ayudando a restablecer los mecanismos compensatorios naturales del sistema vestibular.
Implante Vestibular
La lesiónn o hipofunción vestibular bilateral (HVB) es un cuadro clínico que provoca oscilopsias y desequilibrio incapacitante. Algunas de las causas de HVB son el uso de drogas ototóxicas, enfermedad de Ménière bilateral, enfermedades autoinmunes y degeneración espinocerebelar. El manejo de esta discapacidad es complejo y muchas veces la rehabilitación no logra los objetivos deseados.
Una de las alternativas terapéuticas futuras para la Hipofunción vestibular bilateral (HVB) es el implante vestibular, cuyo funcionamiento en términos generales es similar al de un implante coclear un prometen en un futuro corto ser una alternativa en el manejo de la hipofunción vestibular bilateral severa.
Tratamiento del Síndrome Vestibular Central
El Tratamiento en patología céntrales se basa específicamente en la etiología de la misma. Se recomienda proceder de manera similar a cualquier paciente con AIT o EVC en las salas de urgencia. El diagnóstico oportuno es determinante para el éxito terapéutico o bien disminuir secuelas. Se debe realizar el tratamiento específico (antiagregación plaquetaria, anticoagulación, fibrinólisis, endarterectomía, etc); según el mecanismo patofisiológico de del área a tratar. Es fundamental un control estricto de los factores de riesgo como la presión arterial, la glicemia y los niveles de colesterol en sangre.
CONCLUSIÓN
Los pacientes con síndrome vestibular requieren un enfoque integral, que incluya la elaboración de una historia clínica y examen fisco minucioso para poder diferenciar entre un vértigo central y uno periférico u otros síntomas que pueden simularle.
La rapidez en que se atienda este tipo de evento es determinante para el pronóstico y evolución del mismo. Recordar que los eventos periféricos tienen un curso generalmente benigno y autolimitado, a diferencia de los eventos centrales que pueden tener un resultado de pronóstico fatal.
Bibliografía
1.- Fisiología vestibular 1° parte - revista Faso 2015. Prof Ana Carolina Binetti
2.- Sergi Lucas DO,Msc Barcelona 10 Novembre 201
DIU en reeducació vestibular Membre Sociedat Internacional de Reeducació Vestibular (S.I.R.V.).
3.- Venhovens, J., Meulstee, J. & Verhagen, W.I. Acute vestibular syndrome: a critical review and diagnostic algorithm concerning the clinical diffe- rentiation of peripheral versus central aetiologies in the emergency department. Journal of neurology. 2016; 263: 2151-2157.
4.-Bisdorff, A.R., Staab, J.P. & Newman-Toker, D.E. Overview of the International Classification of Ves- tibular Disorders. Neurologic clinics. 2015; vii (33): 541-550.
5.-Sindromes vestibulares centrales.
Dres. C. Martín González, A. Ibáñez Mayayo, F. González Martín Madrid
Clínica Universitaria Puerta de Hierro. Madrid.
6.- Bárány Society initiative for the establishment of the International Classification of Vestibular Disorders (ICVD)
7.-Bilateral vestibulopathy: Diagnostic criteria
Consensus document of the Classification Committee of the Bárány Society
Michael Strupp, Ji-Soo Kim, Toshihisa Murofushi, Dominik Straumann, Joanna C. Jen, Sally M. Rosengren, Charles C. Della Santina and Herman Kingma
Journal of Vestibular Research, Volume 27 (2017), Number 4, pp. 177-189.
8.-Consensus document of the Committee for the International Classification of Vestibular Disorders of the Bárány Society
Scott D.Z. Eggers, Alexandre Bisdorff, Michael von Brevern, David S. Zee, Ji-Soo Kim, Nicolas Perez-Fernandez, Miriam Welgampola, Charles C. Della Santina, and David E. Newman-Toker
Journal of Vestibular Research, Volume 29 (2019), Number .
9.- Clasificación de los vértigos periféricos de la Comisión de Otoneurología de la Sociedad Española de Otorrinolaringología: concordancia diagnóstica y actualización (versión 2, an ̃o 2011)
10.- Daniela Giardino*, Romanela Reiteri**, Dario A. Yacovino, Sindrome vestibular agudo, April 2021.
11.- Vestibulopatía bilateral: Criterios diagnósticos Documento de consenso del Comité de Clasificación de la Sociedad Bárány
Michael Strupp 1, Ji Soo Kim 2, Toshihisa Murofushi 3, dominik straumann 4, Juana C Jen 5, Sally Rosengren 6, Carlos C Della Santina 7, Herman Kingma 8
12.-Sagrario Martina, Aragón y paloma bermejo-buscos.
Doctoras en Farmacia. Profesoras de Farmacología. Facultad de Farmacia. Universidad Complutense de Madrid
